Виведення ретенированного або непрорезавшійся зуба в зубній ряд створює цілий ряд проблем в ході етапу нівелювання. Найчастіше зустрічається ретенція верхніх іклів, проте техніка по-становки ретенірованних зубів в зубний ряд однакова для іклів, різців і премолярів. Ретенция друге нижніх молярів тре-бует іншого підходу до лікування, тому вона розглядається від-но.
Корекція проблеми ретенированного зуба включає три ос-новних етапи:
1) хірургічне оголення;
2) встановлення кріплення на зубі;
3) ортодонтичну механіку по виведенню зуба в зубний ряд.
Мал. 16-20. Апикальное розташування клаптя для оголення ретенированного ікла. А - початкові лінії розрізу. В - оголення коронки з апікальним переміщенням вестибулярної тканини. З - лінгвальні оголила-ня того ж зуба.
Хірургічне оголення. Для зуба дуже важливо прорізи-тися через прилеглу ясна, а не через альвеолярну слізіс-ту оболонку, і це слід враховувати при плануванні розрізів для оголення непрорезавшійся зуба. Якщо ретенірованние зуб знаходиться на нижній щелепі або на вестибулярної стороні аль-веолярного відростка верхньої щелепи, ділянка тканини повинен бути вирізаний таким чином, щоб прилегла ясна була перенесена-на в область оголення коронки (рис. 16-20). Якщо цього не зробити і вивести зуб через альвеолярну слизову оболонку, то досить імовірно, що відбудеться оголення коронки зуба вище ясенний кордону 7. Якщо непрорезавшійся зуб знаходиться з піднебінної сторони, то такі пародонтальні проблеми малоймовірні, і перенесення ділянки тканини не так важливий.
Іноді зуб самостійно прорізується в правильне поло-ження після видалення перешкод до прорізування допомогою хірургічного оголення, але після завершення формування кореня це малоймовірно. Навіть при правильному напрямку зуба зазвичай потрібно ортодонтичне зусилля для його постановки в нормальне положення.
Спосіб фіксації. Найменш бажаним способом фікса-ції для хірурга є установка лігатурної дроту навколо коронки ретенірованнного зуба. Це неминуче призводить до втрати периодонтального прилягання, оскільки кістка, зруйнована в ре-док установки дроту навколо зуба, що не регенерує після її видалення. Тому цей метод слід використовувати тільки коли немає іншої альтернативи.
Мал. 16-21. А - кнопка, приклеєна до лабіальної поверхні коронки НЕ-прорізався ікла (той же пацієнт, що і на рис. 16-20), де видно апікальний клапоть, пришитий на місце. Спочатку для наближення ікла до лінії оклюзії буде використана еластична тяга, потім кнопка буде замінена на брекет. В - при вестибулярному розташуванні ретенированного різця дуже важливо, щоб клапоть був відкинутий апікально, щоб зберегти ясеневого прикріплення. Потім можна за-фіксувати кнопку (С). У цього пацієнта для постановки вестибулярно располо-женного різця в зубний ряд використан-лась еластична ланцюжок, перекинута че-рез жорстку дугу (D). Цей метод був ви-бран в даному випадку з естетичних розуміннях, хоча використання додаткового-котельної супереластичними дуги було б більш ефективно.
До того як стала доступна адгезивная фіксація, в спеціально приготовлене отвір в коронці непрорезавшійся зуба вво-дился штифт, і це була єдино можлива альтернатива. В сучасних умовах в цьому випадку рекомендується просто обна-жити частина коронки зуба і приклеїти кнопку до її поверхні (рис. 16-21). У багатьох випадках кнопка або гачок краще, ніж стандартний брекет, через їхні малі розміри. Потім перед ушіва-ням операційної рани до кнопки прикріплюють лігатуру або ела-стичного ланцюжок.
Механічні підходи для постановки ретенірованних-них зубів в зубний ряд. Ортодонтичне витягування ретенированного зуба до лінії зубної оклюзії має бути розпочато якомога раніше після хірургічного втручання. В ідеальному випадку незнімна ортодонтична апаратура повинна бути вже ус-тановлена до оголення ретенірованнного зуба, щоб ортодонти-чеський зусилля було докладено негайно. Якщо це не мо-же бути здійснено, то активне ортодонтичне переміщень-ня повинно починатися не пізніше 2 або 3 тижні. після хірургічес-кого лікування.
Це означає, що процедуру розкриття місця в зубному ряду для ретенированного зуба потрібно проводити до його хірургічного об-наженія. У цьому випадку завданням прехірургіческого ортодонтичного лікування є створення необхідного місця в зубному ряду і вирівнювання інших зубів, щоб з'явилася можливість фіксації жорсткої стабілізуючою дуги (як мінімум сталевий дуги 18 мил, краще - сталевий прямокутної дуги). Тільки після такої підготовки зубного ряду витягування ретеніро-ванного зуба може початися відразу після його оголення.
Мал. 16-22. А якщо непрорезавшійся зуб не дуже віддалений від лінії оклюзії, то до кнопки, фіксованою на його коронки, безпосередньо може бути приєднана така гинув-кая дуга, як A-NiTi 16 міл. В - в більш типовою ситуа-ції до оголеної частини зуба приклеюється кнопка і зуб витягується за допомогою лі-гатурной дроту або ЕЛАС-тичний ланцюжка, прикріплений-ної до супереластичними дузі, в той час як форма зубного ряду зберігається за допомогою основної жорсткої дуги, фік -сірованной в пазах брекетів. З - той же пацієнт, що і на рис. В. Додаткова дуга закинута на кнопку на іклі, опускаючи зуб в зубної ряд (D).
Як вже зазначалося вище, ретенірованние зуб є несиметричну проблему місця в зубному ряду і зазвичай на-ходиться далеко від лінії оклюзії. Якщо зуб розташований не дуже далеко від правильного положення (рис. 16-22, А), для його витяж-ня можна використовувати безперервну супереластичними дугу, од-нако це не рекомендується через її побічних ефектів. У цьому слу-чаї краще використовувати додаткову NiTi-дугу в поєднанні з жорсткою стабілізуючою дугою, як було показано вище в раз-справі про корекцію несиметричною скупченості (рис. 16-22, B-D). Цей спосіб є найбільш ефективним для витягнення ретенированного зуба в зубний ряд. Альтернативний варіант полягає у використанні спеціальної випрямляє пружини, або припаяної до жорсткої основний дузі, або зігнутої на легкої дротяної дузі (рис. 16-23).
Третя альтернатива, яка полягає у використанні магніт-ного зусилля для початку переміщення непрорезавшійся зуба, осо-бенно актуальна для переміщення глибоко розташованих зубів, оскільки основною перевагою даного методу є від-присутність механічних з'єднань, і тому можна уникнути проблем, пов'язаних з попередніми оголенням непрорезав- шегося зуба. Магнітне притягання між приклеєним до зуба кріпленням і внутрішньоротовим магнітом забезпечує зубне пе-переміщених. Техніка полягає в фіксації невеликого магніту на непрорезавшійся верхнє ікло і використанні знімною плас-тинки на верхню щелепу з магнітом 8 · 9. Сила тяжіння визна-виділяється відстанню між магнітами і, таким чином, може контролюватися з достатньою точністю. Напрямок зусилля залежить від орієнтації магнітів, що також може бути взято під контроль, особливо якщо магніт усередині знімного апарату може бути розташований практично де завгодно. На жаль, успіх цього методу повністю залежить від бажання пацієнта носити знімну пластинку.
Мал. 16-23. А - додаткова пружишься-на, припаяна до основної дузі, забезпе-чує велику амплітуду дії для переміщення непрорезавшійся ікла в вестибулярному і оклюзійному направ-лення. Цей прийом ефективніше, ніж ела-стичного тяги. Може також застосовуватися пружина, вигнута на дузі. В - верти-Кальна пружина, вигнута на сталевий дузі 14 мил для опускання ретенированного верхнього ікла вниз, до активації. С - та ж пружина, активована при помо-щи повороту петлі на 90 °. Важливо устано-вити стопор на молярах, щоб дуга не могла зміщуватися в молярних трубках. D - якщо такі петлі використовуються з двох сто-рон, необхідно встановити небную ста-білізірующую дугу. Цей спосіб також дуже ефективний і забезпечує доста-точну силу тривалої дії.
Анкілоз непрорезавшійся зуба завжди залишається потенціалом-ної проблемою. Якщо утворюється область злиття зуба з прилеглими-щей кісткою, то ортодонтичне переміщення непрорезавшійся зуба стає неможливим і призведе лише до зміщення опор-них зубів. Іноді непрорезавшійся зуб починає рухатися, а за-тим відбувається його анкілоз, причому зуб утримується тільки не-великий областю злиття. Невелику ділянку анкилоза може бути усунутий хірургічно під анестезією, що забезпечить даль-нейшее рух зуба. Після даної процедури вкрай важливо відразу ж прикласти ортодонтичне зусилля, оскільки повтор-ний анкілоз зуба - це лише питання часу. Проте, даний метод іноді допомагає вивести зуб в зубної ряд, що інакше було б неможливо.
Мал. 16-24. Ретенция нижнього другого моляра у 14-річного пацієнта. А - оклюзійний вид. В - рентгенівський знімок. Клінічно був голий дистально-щічний, а не медіально-щічний горбок, як може очікуватися при такому расположе-ванні (лікування даного пацієнта показано на рис. 16-26).
Ретеновані / непрорезавшійся нижні другі моляри. На відміну від ретенції більшості інших зубів, що є очевидною проблемою з самого початку лікування, ретенция нижніх других молярів зазвичай розвивається в процесі ортодон-тичного лікування (рис. 16-24). Це відбувається, коли медіальний край другого моляра зачіпається за дистальну поверхню пер-вого моляра, так що другий моляр замість прорізування наклоня-ється мезиально. Переміщення першого моляра назад в період сме-шанного прикусу збільшує ймовірність ретенції другого моляра, і цю можливість потрібно враховувати при проведенні процедур щодо збільшення довжини нижнього зубного ряду.
Мал. 16-25. Для розблокування другого моляра нижньої щелепи був використаний сепаратор з латунної дуги. А - другий моляр заблокований дистальним краєм першого моляра. В - випрямлення вироб-ведено за допомогою дуги 20 міл, затягну-тій навколо точки контакту. Зазвичай для установки сепараціоннной дуги такого типу потрібно місцева анестезія. Таким же чином може бути використаний пружин-ний затиск. Однак як латунна дуга, так і пружинний затиск можуть бути ефек-тивними лише при мінімальному нахилі зуба.
Мал. 16-26. Використання трубки і додаткової пружини для постановки в зубний ряд ретенированного другого моляра нижньої щелепи (той же пацієнт, що і на рис. 16-24). А - хірургічне оголення ділянки вестибулярної поверхні коронки ретенірованних-го зуба. В - трубка, приклеєна до дистально-щоковому бугра. З - спіральна пружина, з-гнута на дротяної дузі, введена в щечную трубку. D - вертикальне вирівнювання за-вершити, і другий моляр готовий для установки звичайного кільця або брекета. E - оклюзійна-ний вид після вертикального вирівнювання.
Корекція затримки прорізування другого моляра вимагає пе-переміщених зуба назад і його вертикального випрямлення. У біль-шинстве випадків, якщо вдається розблокувати мезіальний край, то зуб починає прорізуватися самостійно. Якщо нахил другого моляра не надто виражений, найпростішим рішенням є ус-тановка сепаратора між двома зубами (див. Рис. 16-25). У більш складних випадках однією з можливостей є припаивание додаткової пружини до дузі медіально першому моляра і її розтягування в задньому напрямку, в просвіт між першим і другим молярами. Довге плече додаткової пружини та-кого типу забезпечує відмінну гнучкість і амплітуду дії, проте ускладнює утримання пружини на місці і може привести до подразнення м'яких тканин. Кращою альтернативою в даному випадку є хірургічне оголення другого моляра, приклейте-Іван трубки до щічної поверхні і потім використання до-полнительной пружини, введеної в цю трубку, для вертикально-го випрямлення зуба (див. Рис. 16-26).
Мал. 16-27. Якщо на другий моляр ортодонтическое кільце встановлено досить пізно, то пру-жина, припаяна до основної дузі і проходить під трубкою першого моляра, як показано тут (А), забезпечує прекрасну гнучкість для випрямлення другого моляра при збереженні переднього по-розкладання дуги для підтримання форми зубного ряду. Якщо на першому молярі встановлена допо-кові трубка (В), то ефективним варіантом є установка сегмента прямокутної NiTi-ду-ги між першим і другим молярами (С).
Додаткова пружина часто ефективна при виведенні верхнього і нижнього других молярів в зубний ряд при їх пізньому прорізуванні в ході ортодонтичного лікування (рис. 16-27). Caмий легкий спосіб це зробити - використовувати сегмент NiTi-дути (краще прямокутної, 16 × 22), що входить в додаткові трубки на перших молярах і трубки на друге молярах. Це дозволяє використовувати гнучку дугу в бічному ділянці, в той час як у фронтальному зберігається більш жорстка дуга, що набагато краще, ніж повертатися на круглі безперервні дуги лише для випрямися-лення других молярів.
Диастема між верхніми центральними різцями часто ускладнений-на вплітанням волокон вуздечки верхньої губи в борозенку альвео-лярной кістки, так що між центральними різцями виявляється кільце з твердої волокнистої тканини. У даній ситуації для стабільної корекції діаетеми майже завжди потрібно хірурги-чеський видалення міжзубної волокнистої тканини і пластика уздеч-ки. Френулоектомія повинна забезпечувати хороший естетичний результат і проводитися скоординовано з ортодонтичним лікуванням.
Помилковим є пластика вуздечки і відстрочка ортодонти-чеського лікування в надії на самостійне закриття діаетеми. Якщо після пластики вуздечки між центральними різцями залишатиметься проміжок, то в процесі загоєння між зубами утворюється рубцева тканина, і при тривалу відстрочку може обра-тися такий проміжок, закрити який буде ще складніше, ніж колишній.
Мал. 16-28. Закриття діаетеми між верхніми центральними різцями. А - особа пацієнтки: видно виступаючі вперед верхні різці, що лежать на нижній губі. В - порожнина рота перед лечени третьому. З - перед френулоектоміей диастема була повністю усунена за допомогою восьмиобразной лігатури. D - зовнішній вигляд відразу після френектомія консервативним методом Едвардса, коли для доступу до міжзубні проміжки використовується простий надріз, видаляється волокнисту з'єднань-ня з кісткою і підстава вуздечки пришивається вище. E - особа пацієнтки через 2 роки після вікон-чення лікування. F - порожнину рота через 2 роки після лікування.
Ключем до успішного хірургічного лікування є видалити-ня міжзубної волокнистої тканини. Не потрібно і небажано видаляти більшу частину самої вуздечки. Замість цього для забезпе-ня доступу до міжзубні проміжки здійснюється звичайний надріз, волокнисте з'єднання з кісткою видаляється, а вуздечка при-Шива на більш високому рівні 10.
Незалежно від того, як була закрита диастема, вона має тен-денця до рецидиву, тому після закінчення лікування ре-Коменди фіксація ретейнера (див. Розділ 19).
Вид дротяної дуги для вирівнювання залежить від того, вимагає-ся абсолютна або відносна інтрузія різців. Цей важ-ний момент докладно описаний в главі 7, а біомеханічні факто-ри забезпечення интрузии наводяться в розділах 9 і 10. У приводь-мом нижче описі мається на увазі, що вибір типу вирівнювання вже зроблений, і основна увага приділяється різній техніці вирівнювання при відносної интрузии (яка полягає в основному в диференційованої екструзії молярів) на відміну від вирівнювання за допомогою абсолютної интрузии різців (див. рис. 7-6).