Малі прояви - клінічні (попередня ревматична лихоманка або ревматичний порок, артралгії, лихоманка) та лабораторні (гострі фазові реакції - підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, поява СРП)
Докази підтверджують попередню стрептококову інфекцію
Наявність двох великих або одного великого і двох малих проявів (критеріїв) і доказів попередньої стрептококової інфекції підтверджують діагноз ревматизму
БАК: загальний білок і білкові фракції, фібриноген, фібрин, церулоплазмін, гаптоглобін, сіалові кислоти, УРП, серомукоїд, гексози, амінотрансферази, ЛДГ, КФК.
Серологічне дослідження крові: титри ентігіалуронідази, антистрептолизина-О, антістрептокінази.
Посів флори із зіву з визначенням чутливості до антибіотиків.
Імуноглобуліни, В- і Т-лімфоцити, РБТЛ з митогенами (ФГА).
Приклад формулювання діагнозу
Ревматизм, активна фаза (II ступінь), підгострий перебіг, поворотний кардит, мітральний порок серця з переважанням стенозу, Н IIБ ст.
Лікувальна програма при ревматизмі.
Купірування активного запального процесу.
Активний ревматичний процес лікують в стаціонарі.
Всім хворим з гострим ревматизмом показана госпіталізація для підтвердження діагнозу, початкового лікування та ознайомлення хворого з сутністю хвороби. Початкове обстеження хворого включає культивування матеріалу із зіву, визначення титрів антитіл до стрептококів, рентгенографію органів грудної клітини, електрокардіографію та визначення реактантов гострої фази (С-реактивного білка і (або) ШОЕ). Для виключення інфекційного ендокардиту необхідно провести бактеріологічне дослідження крові.
Режим хворого залежить від наявності ревмокардіта і ступеня його активності.
Хворому слід дотримуватися постільного і сидячий режим, але при відсутності кардиту і стихании артриту обмеження режиму можуть бути зменшені; постільний і сидячий режим можна скасувати лише тоді, коли реактанти гострої фази залишаються в нормі або близькими до неї.
При вираженому кардиті призначається строгий постільний режим на 2-3 тижні.
Критеріями розширення рухового режиму є темпи наступу клінічного поліпшення, нормалізація ШОЕ та інших лабораторних показників.
Етіотропна терапія ревматизму здійснюється пеніциліном, так як він має бактерицидну дію на бета-гемолітичні стрептококи групи А, що є етіологічним фактором ревматизму.
З метою забезпечення достатньої тривалості антибактеріальної терапії вводиться біцилін-5 по 1,200,000-1,500,000 ОД калієвої або натрієвої солі кожні 2 тижні протягом 1.5-2 місяців, а потім через 21 день, як при бициллинопрофилактику, тобто протягом 5 років.
Продовжений препарат пеніциліну - біцилін-5 є кращим засобом етіологічного лікування ревматизму, так як підтримується необхідна концентрація пеніциліну в крові, немає необхідності часто робити ін'єкції.
Для хворих з алергією до пеніциліну прийнятною альтернативою може служити еритроміцин по 250 мг 4 рази на день.
Купірування активного воспалітельногопроцесса
В якості протизапальних засобів використовуються НПЗЗ і глюкокортикоїди.
Найбільше перевага віддається индометацину (Метиндол) івольтарену (Ортофеном).
Рекомендується застосовувати при гострому та підгострому перебігу з високою і помірним ступенем активності в якості терапії вибору індометацин (метиндол) або вольтарен по 150 мг на добу протягом 1 місяця, а потім по 75 і 50 мг на добу до кінця перебування в стаціонарі.
При відсутності цих препаратів може застосовуватися ацетилсаліцилова кислота по 1 г 4 рази на добу, ібупрофен (бруфен) по 0 4 г 4 рази на день. Для бруфена характерні краща переносимість, менша частота диспептичних явищ.
При лікуванні НПЗЗ можливий розвиток побічних явищ, перш за все гастропатии (нудота, печія, болі в епігастрії, поява ерозій, виразок шлунково-кишкового тракту).
При затяжному і рецидивуючому перебігу ревмокардіта призначаються індометацин і вольтарен по 75-100 мг на добу разом зі слабкими імунодепресантами - амінохінолінові препаратами (делагіл, резохин, хлорохін) по 0.2-0.25 г на добу на весь період перебування хворого в стаціонарі.
При латентному перебігу ревмокардіта призначаються індометацин або вольтарен по 50-75 мг на добу і амінохінолінові препарати в тій же дозі.
Застосування амінохінолінові з'єднань
Амінохінолінові сполуки мають слабким іммунодепрессантним дією, стабілізують лізосомні мембрани і зменшують шкідливу вплив протеолітичних лізосомальних ферментів. Основним показанням до призначення амінохінолінові з'єднань (делагила, резохин, Плаквенілу і ін.) Є ревмокардит з затяжним, латентним або безперервно-рецидивуючим перебігом.
Найбільш часто застосовують делагіл по 0,25 г 1-2 рази на день протягом 6-12 місяців. Ефект спостерігається не раніше 6 місяців після початку лікування.
Основними побічними діями амінохінолінові з'єднань є: пігментна дегенерація сітківки, шкірні висипи, цітопеніческім синдром, диспепсичні явища.
Найбільш ефективно багатомісячне і навіть багаторічна комплексне застосування засобів, що пригнічують запальний ревматичний процес, особливо при несприятливих варіантах перебігу. Тому протизапальна терапія, розпочата в стаціонарі, триває на поліклінічному етапі в наступних дозах (в залежності від варіанту перебігу ревмокардіта):
гострий перебіг: метіндол (індометацин) не більше 75 мг або вольтарен не більше 50 мг, або бруфен не більше 600 мг на добу протягом 1 місяця;
підгострий перебіг: метіндол або вольтарен, або бруфен в тих же дозах не менше 2 місяців;
затяжне, рецидивуючий і латентний перебіг: метіндол або вольтарен 50 мг щодня протягом 2-4 місяців (відповідно до рекомендацій В. А. Насонової - 12-24 місяців) в поєднанні з амінохінолінові сполуками по 0.2-0.25 г на добу.
Прийом НПЗП доцільно поєднувати з мізопростолом, Вентером для попередження гастропатии.
Поліклінічний етап лікування передбачає також обов'язкове проведення бициллинопрофилактики протягом 5 років послеперенесенной атаки ревматизму в дозі по 1,500,000 ОД через кожні 3 тижні.
Зараз залишена точка зору, що глюкокортикоїди попереджають розвиток пороку. Встановлено, що частота розвитку пороків серця після першої атаки ревматизму знаходиться в прямій залежності від ступеня тяжкості кардиту.
Згідно з доповіддю Комітету експертів ВООЗ, глюкокортикоїди "слід застосовувати лише для лікування важкого і угрожающегожізні кардита".
В. А. Насонова рекомендує призначати глюкокортикоїди при розвитку панкардита.
Найбільш часто застосовується преднізолон, який призначається в добовій дозі 20-30 мг протягом 2 тижнів (до досягнення лікувального ефекту), а потім дозу знижують на 2.5 мг кожні 5-7 днів. Весь курс триває 1.5-2 місяці (всього на курс 600-800 мг).
При скасування преднізолону призначаються НПЗЗ для запобігання загостренню.
При лікуванні глюкокортикоїдами слід пам'ятати про можливі побічні ефекти: затримки натрію і води і розвитку набрякового синдрому, гіперглікемії, глюкозурії, диспептичних пиляння, ерозіях і виразках гастродуоденальної зони, артеріальної гіпертензії, кушингоїдного синдромі та ін.
У комплексній терапії ревматизму доцільно застосування лікарських засобів, що поліпшують метаболічні процеси в міокарді.
Рибоксин (інозінмонофосфат) - є джерелом гипоксантина і рибози, що включаються в синтез нуклеотидів і таким чином активізують синтез білка. Випускається в таблетках по 0.2 г, призначається по 2 таблетки 3 рази на день протягом місяця.
Фосфаден (аденозин-5-монофосфат) - входить до складу ко-ферментів флавінаденіндінуклеотіда, регулює окислювально-відновні процеси, підвищує синтез АТФ. Випускається в таблетках по 0.05 г і в ампулах по 1 мл 2% розчину. Призначається по 2 таблетки 3 рази на день протягом місяця або внутрішньом'язово по 1-2 мл 2% розчину 1-2 рази на день протягом 20-25 днів.
Піридоксальфосфат (коферментная форма вітаміну В6) - є необхідним фактором ряду амінокислотних декарбоксилаз і трансаміназ, які беруть участь більш ніж в 20 реакціях обміну (головним чином в перенесенні аміногрупи з амінокислоти на кетокислоту). Випускається в таблетках по 0.01 г, призначається по 1-2 таблетки 3 рази на день протягом 4 тижнів.
Ліпоєва кислота - кофермент, що бере участь в окислювальному декарбоксилюванні піровиноградної кислоти і α-кетокислот, відіграє важливу роль в процесі утворення енергії. Краще засвоюється у вигляді аміду ліпоєвої кислоти - ліпамід, що призначається в таблетках по 1-2 таблетки (0.025-0.05 г) 3 рази на день протягом місяця.
Кобамамід - кофермент вітаміну В12, має анаболічну активність, бере участь в обміні амінокислот, білків, ліпідів. Приймається по 1-2 таблетки (0.001-0.002 г) 3 рази на день або вводиться внутрішньом'язово по 0.001 г (попередньо вміст ампули розчиняється в 1 мл розчинника, що додається) 1-2 рази на день. Курс лікування - 20-25 днів.
Кокарбоксилаза - кофермент вітаміну В1, входить до складу піруватдегідрогенази, α-кетоглутаратдегидрогенази, транскетолази, які беруть участь у вуглеводному обміні, перешкоджають розвитку ацидозу. Вводиться внутрішньом'язово по 50-100 мг 1 раз на день протягом 20-30 днів.
Калію оротат - стимулює синтез білка, так як оротовая кислота є попередником піримідинових основ, що входять до складу нуклеїнових кислот. Призначається по 0.5 г 3 рази в день після їжі протягом 1-2 місяців.
Симптоматичне лікування проводиться в залежності від видів ускладнень ревматизму. При розвитку недостатності кровообігу призначаються салуретики, периферичні вазодилататори, при різкому зниженні скоротливої здатності - інотропним Неглікозидні засоби (дофамін, глюкагон).
Можна застосовувати невеликі дози серцевих глікозидів (строфантин, корглікон, дигоксин) внутрішньовенно з великою обережністю, так як запалений міокард гіперчувствітелен до серцевих глікозидів.
При розвитку аритмій призначаються внутрішньовенно крапельно поляризующая суміш і антиаритмічні засоби в залежності від виду аритмії.
Санаторно-курортне лікування збільшує адаптивні, функціональні можливості серцево-судинної системи, покращує метаболізм у міокарді, дозволяє провести більш швидку реабілітацію хворих.
На санаторно-курортне лікування хворих на ревматизм слід направляти лише в періоді ремісії при відсутності ознак активного процесу, серцевої недостатності і аритмій не раніше ніж через 6-8 місяців після стихання загострення.
В даний час склалася система етапного лікування ревматизму: стаціонар - поліклініка (ревматолог або терапевт) - курорт (місцевий приміський санаторій).
У стаціонарі здійснюється активна протизапальна терапія, починаються біцилінопрофілактики, реабілітація. Після купірування активного ревматичного процесу і поліпшення стану хворої дитини чи підлітка направляють в спеціалізований ревматологічний санаторій, а дорослого хворого - до місцевого кардіологічний санаторій або в поліклініку під спостереження ревматолога.
У поліклініці триває лікування НПЗЗ, амінохінолінові сполуками, бициллином-5, проводяться реабілітація та диспансеризація.
Завданнями диспансеризації хворих на ревматизм є:
здійснення лікувальних заходів, спрямованих на остаточну ліквідацію активного ревматичного процесу;
проведення симптоматичної терапії порушень кровообігу у хворих з вадами серця, рішення спільно з кардіохірургами питань хірургічної корекції вад;
визначення працездатності, працевлаштування;
здійснення вторинної профілактики ревматизму і рецидивів хвороби.
Первинна профілактика (попередження першої атаки ревматизму) включає:
• комплекс індивідуальних, громадських заходів, спрямованих на попередження первинної захворюваності (загартовування організму, підвищення життєвого рівня, поліпшення житлових умов, боротьба зі скупченістю в дитячих садах, школах, громадських установах, казармах для зменшення експозиції стрептококкового оточення);
• раннє і ефективне лікування ангіни та інших гострих стрептококових захворювань верхніх дихальних шляхів з метою попередження першої атаки гострого ревматизму.
Вважається, що для ліквідації інфекції досить однієї внутрішньом'язової ін'єкції Біцилін або перорального прийому пеніциліну протягом 10 днів.
Вторинна профілактика полягає в регулярному введенні антибіотика (зазвичай пеніциліну) хворому, що переніс ревматизм, з метою попередження обсіменіння і (або) інфікування стрептококами групи А верхніх дихальних шляхів і подальшого виникнення повторних ревматичних атак. Вторинна профілактика знижує частоту рецидивів.
З названих методів вторинної профілактики найбільш ефективним є регулярне внутрішньом'язове введення пеніциліну продовженого дії, введення внутрішньом'язово Біцилін-5 в дозі 1,500,000 ОД 1 раз в 3 тижні.