При встановленні діагнозу ревматизму слід виходити з положення про те, що вміти розпізнати ревматическую природу нервово-психічних порушень - це в першу чергу вміти розпізнати ревматизм. Тому ревматична природа нервово-психічних порушень не може грунтуватися виключно на неврологічної семіотики хвороби, тобто на бажанні знайти тільки властиві ревматизму ознаки. Діагностичні можливості невропатолога, мало знайомого з ревматології, вкрай обмежені і достатні в основному для розпізнавання типовою малої хореї.
При неврологічному дослідженні таких хворих невропатолог зобов'язаний проводити огляд ЛОР органів, в першу чергу носоглотки, виявляти каріозні зуби, вислуховувати серце і стежити за динамікою пульсу, пальпувати органи черевної порожнини, звертаючи увагу на можливе захворювання печінки. Якщо при огляді роздягненого дитини гіперкінези відсутні, а батьки вказують на їх періодичну появу, ми користуємося пробою з навантаженням (10 присідань), яка в більшості випадків допомагає виявленню мимовільних рухів.
Після огляду педіатра (терапевта), а при необхідності - отоларинголога і стоматолога слід проводити деякі додаткові дослідження в динаміці, серед яких перевага віддається звичайної ЕКГ і дослідженням крові (включаючи біохімічні та серологічні). Необхідно враховувати, що неврологічна симптоматика в гострому періоді нерідко як би «затуляє» соматичні прояви хвороби, що ускладнює встановлення істинної її природи.
Однією з умов ранньої діагностики ревматичних уражень нервової системи є ретельно зібраний анамнез, починаючи від вагітності і пологів і закінчуючи детальним вивченням виникнення і розвитку неврологічних симптомів. Велике значення слід надавати патології пологів і періоду новонародженості, хвороб, розвинувся в перші роки життя дитини. На особливу увагу заслуговують перенесені респіраторні захворювання, повторні пневмонії, ангіни, деякі інфекційні хвороби (скарлатина. Грип. Епідемічний паротит) та інші фактори, що сприяють алергізації хворого. Найбільш несприятливим по анамнестическим даними слід вважати поєднання спадкової схильності до ревматизму. затяжних пологів з асфіксією плода, повторних пневмоній в ранньому дитинстві, частих респіраторних захворювань і ангін, інфекційних хвороб, серед яких особливе місце належить скарлатині. Важливе значення мають і побутові умови, психотравмуючі ситуації, травми голови, оперативні втручання. Вирішальним фактором може бути будь-який парааллергіческій агент. Ними, за нашими даними, найчастіше були ангіни, грип і катари верхніх дихальних шляхів, психічна травма і скарлатина.
При встановленні діагнозу ревматизму необхідно пам'ятати, що найбільш частими загальними ознаками його у дітей і підлітків, за даними первинних досліджень і повторних оглядів хворих в катамнезе, були такі неспецифічні симптоми, як дратівливість, підвищена стомлюваність, головний біль і порушення сну; дещо рідше - мимовільні рухи, болі в області серця, суглобах, серцебиття і задишка.
Як і при діагностиці будь-якого клінічного прояву ревматизму, при встановленні ревматичної природи неврологічних порушень особливе значення надається змінам серця. У хворого ревматизмом з явним ураженням серця гостро виникла мозкова патологія призводить до значного погіршення серцевої діяльності і може бути безпосередньою причиною смерті.
При гострому і підгострому первинному ураженні нервової системи зміни серця частіше проявляються незабаром після виникнення неврологічних розладів і можуть бути виявлені на 2-3-му тижні від початку хвороби. У цей період вони виражені незначно, клінічно проявляються зміною ритму і частоти серцевих скорочень, частіше зі схильністю до тахікардії, ослабленням першого тону у верхівки серця, появою або наростанням інтенсивності систолічного шуму, помірним розширенням меж серцевої тупості. Тому виявити їх можна лише при детальному клініко-інструментальному обстеженні, проведеному в динаміці. Ці зміни можуть розцінюватися як функціональні, вікові, обумовлені центральними рефлекторними механізмами, як прояв, супутнє підвищення температури, або взагалі, як інфекційно-токсичні. Отже, ревматична природа їх буде найбільш переконливою при наявності інших клінічних, лабораторних та інструментальних даних (перш за все електрокардіографічних, отриманих в динаміці), що свідчать на користь ревматизму. У багатьох хворих патологія серця в цей ранній період хвороби не виявляється як через недостатню її виразності, так і в силу тієї обставини, що лікар нерідко і не передбачає про можливість ревматичної природи неврологічних розладів. Тому відсутність клінічно явного ураження серця у «підозрілих» на ревматизм не може і не повинно бути доказом відсутності ревматизму.
Отже, зміни серця у хворих на ревматизм в більшості випадків можуть розвиватися значно пізніше виникнення неврологічної симптоматики і, головне, - відносно рідко з утворенням клапанного пороку.
З неврологічних симптомів особливого значення слід надавати мимовільним рухам різного ступеня вираженості, нерізким нейроендокринним порушень або іншими ознаками ураження гіпоталамуса, м'язової дистонії з переважанням гіпотонії (нерідко з позитивним симптомом Гордона II), рідше з маятникоподібними колінним рефлексом і змінами в емоційно-вольовій сфері хворого. У Діагностиці хореїчних форм відому роль відіграють і так звані малі симптоми.
Слід гадати, що за певних умов (анамнез, перебіг хвороби, зміни серця і т. П.) Будь-неврологічний симптом може виявитися корисним у встановленні природи нервово-психічних порушень у «підозрілих» на ревматизм, оскільки ревматизм обумовлює переважну більшість сімптомокомплексов, що спостерігаються в клініці нервових хвороб. У ряді випадків, важких для діагностики, важливого значення набуває ефективність лікування ex juvantibus.
Позитивні показники лабораторних, в тому числі імунобіохімічних досліджень, у хворих або «підозрілих» на ревматизм в поєднанні з іншими даними повинні бути вирішальними при постановці діагнозу активної фази ревматизму. Особливу діагностичну цінність вони становлять тоді, коли відсутні явні кардіальні зміни, ураження суглобів і т. П. У той же час негативні або сумнівні результати названих досліджень не можуть бути визначальними. Останнє і вирішальне слово завжди залишається за клінікою. У багатьох випадках для встановлення діагнозу ревматизму необхідно тривале динамічне спостереження в поліклінічних умовах і його далеко не завжди може замінити детальне обстеження в стаціонарі.
Таким чином, ревматичний природу нервово-психічних порушень можна запідозрити:
- якщо неврологічний синдром виник після ангіни або будь-якої іншої стрептококової інфекції, після грипу або катару верхніх дихальних шляхів, на тлі частих ангін або перенесеної тонзилектомії, особливо при наявності світлого проміжку між ними і виникненням неврологічних розладів;
- якщо дитина соматично ослаблений, зі слідами хронічної інтоксикації або, навпаки, надмірно дебелий, причому наростання ваги відбувається на тлі соматичного неблагополуччя, загальної слабкості, головного болю та інших симптомів, що дозволяють припустити поразку діенцефальних області;
- якщо при помірній рухової расторможенности і емоційної лабільності у дитини хоча б на короткий час з'являються нерізкі хореоформние або інші гіперкінези, а у підлітка виявляється симптом лілових смуг або полосовідная атрофія шкіри на стегнах і інші ознаки, що вказують на залучення до процесу гіпоталамуса;
- якщо у хворого з відносно гостро розвиненими невро-логічними синдромами (менінгіт, менінгоенцефаліт, мієліт, полирадикулоневрит і ін.) анамнез обтяжений низкою перенесених захворювань, при обстеженні встановлюються вогнища хронічної інфекції (тонзиліт. каріозні зуби або холецистит), а зміни в серці (систолічний шум, тахікардія, аритмія і ін.) з'явилися або дещо посилились через деякий час після гострого періоду хвороби;
- якщо на самому ранньому етапі гостро протікають нервово-психічних порушень до патологічного процесу залучаються різні відділи нервової системи, а потім вимальовується виборча локалізація його, і для неврологічної симптоматики характерні полиморфность, нестійкість симптомів, затихання старих і поява нових ознак хвороби, певні зміни патологічної активності на ЕЕГ в динаміці;
- якщо в клінічній картині психопатологічних змін переважають порушення в емоційно-вольовій сфері, відзначається зміна настрою, нерідко з депресією, що поєднується з розладом сну або психосенсорні порушеннями, а при гостро протікає мозкової патології виявляється ейфорія, неадекватна тяжкості стану хворого, іноді з елементами анозогнозии;
Це припущення стає ще більш ймовірним, якщо є спадкова схильність до ревматизму (хвороба батьків, особливо матері), а в процесі спостереження над хворим відзначено наростання ураження серця, підтверджене динамічним інструментальним (ЕКГ, ФКГ) дослідженням.
Отже, тривалі астенічні стани з головними болями, гіперкінетичні синдроми неясного генезу, епілептиформні припадки, гіпоталамічні синдроми, різноманітні нейроендокринні розлади, порушення мозкового кровообігу і навіть стану, що симулюють пухлина головного мозку, - ось той далеко не повний перелік неврологічних симптомокомплексів, при вивченні яких треба пам'ятати і про ревматизмі як про можливе тісне взуття факторі їх виникнення. Тому детальне обстеження кожної дитини і підлітка, у якого є комплекс зазначених вище симптомів, слід вважати заходом, що сприяє своєчасному розпізнаванню ревматизму, зокрема його нервово-психічних проявів, так як запізніле встановлення ревматичної природи різних нервово-психічних порушень можуть бути ще тяжчими, ніж гіпердіагностика.
Правильне логічне мислення, вміння відокремити головне від другорядного, поєднання настороженості лікарів щодо ревматизму зі знанням клініки нервових хвороб та особливостей фізіології та патології дитячого організму, коли мова йде про дітей і підлітків, заставу своєчасної діагностики ревматичних уражень нервової системи.