Основна проблема і причина деформації хребта
Проблема деформацій хребта і їх лікування залишається однією з найскладніших в вертебрології, але, незважаючи на давність вивчення проблеми, питань залишається дуже багато. Механізм формування деформації хребта добре вивчений, відомо, чому і як утворюється реберний горб на опуклій стороні кривизни.
Операція, спрямована на зменшення реберного горба, розроблена давно, широко застосовується і існує в численних модифікаціях. Однак, до цих пір залишається неясним, яку роль відіграє резекція реберного горба. є звичайно частиною етапного хірургічного лікування, в які терміни і в якому обсязі вона повинна проводитися.
Метою дослідження фахівців Новосибірського НДІ травматології та ортопедії стало визначення ролі і місця операції резекції реберного горба в комплексному хірургічному лікуванні деформацій хребта і грудної клітини при ідіопатичному сколіозі.
Дослідження включало 150 пацієнтів з ідіопатичним сколіозом IV ступеня, яким в клініці вертебрології дитячого і підліткового віку Новосибірського НІІТО виконувалася первинна корекція деформації хребта з застосуванням різних типів коригуючого інструментарію, задній спондилодез аутокостью виконувався в 100%.
Були сформовані дві групи: група I (80 пацієнтів), у яких коригуючий втручання не доповнювалося резекцією реберного горба і група II (70 пацієнтів), яким в якості завершального етапу оперативного лікування деформації хребта у віддаленому після корекції періоді була виконана резекція реберного горба.
В обстеженні застосовувалися клінічний, рентгенографічний, комп'ютерно-оптичний (KОMОT) методи дослідження та анкетування хворих в до- і післяопераційному періодах.
У групі I 40 хворих оперували із застосуванням інструментарію Drummond (стрижень Harrington з дротяними петлями, проведеними через підстави остистих відростків): середній вік на момент операції склав 16,1 (12.1 - 23.1) року; хлопчиків було 5 (12.5%), дівчаток - 35 (87,5%); лівостороння деформація була у 6 пацієнтів (15%), правобічна - у 34 (85%); грудна локалізація основний дуги - у 30 пацієнтів (75%), грудо-поперековий - у 6 (15%), поперековий - у 4 (10%); дуга ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ була у 28 пацієнтів (70%).
Основні способи корекції деформації хребта
Корекція деформації (в тому числі, в умовах интраоперационного скелетного витягування за кістки черепа і гомілок) без втручання на вентральних відділах хребта виконувалася у 12 пацієнтів (30%), корекція деформації (в тому числі в умовах интраоперационного скелетного витягування за кістки черепа і гомілок) в поєднанні з мобілізуючою дискектомія на вершині сколіотичної деформації - у 28 пацієнтів (70%).
Середній термін післяопераційного спостереження склав 5,1 (1.5 - 8.4) року. У цій же групі 40 пацієнтів були прооперовані з застосуванням інструментарію Cotrel-Dubousset-Horizon (CDI): середній вік на момент операції склав 15,3 (11.0 - 21,5) років; хлопчиків - 3 (7.5%), дівчаток - 37 (92,5%); лівостороння первинна дуга відзначена у 3 пацієнтів (7,5%), правобічна - у 37 (92,5%); грудна локалізація первинної дуги мала місце у 33 пацієнтів (82,5%), грудо-поперековий - у 4 (10%), поперековий - у 3 (7,5%), вторинна дуга виявлена у 25 пацієнтів (62,5%) .
Корекція деформації CDI (в тому числі в умовах интраоперационного скелетного витягування за кістки черепа і гомілок) виконувалася у 17 пацієнтів (42,5%), корекція деформації (в тому числі про умовах интраоперационного скелетного витягування за кістки черепа і гомілок) поєднувалася з мобілізуючої Дискектомія на вершині сколіотичної деформації у 23 пацієнтів (57,5%). Середній термін післяопераційного спостереження склав 4,2 (1.5 - 6) року.
У групі II 42 пацієнта були оперовані із застосуванням інструментарію Drummond і 28 - із застосуванням інструментарію (CDI). Всі пацієнти - дівчинки з правостороннім грудними сколиозами, середній вік на момент виконання резекції склав 19,8 (14.1 - 24.5) року.
Резекція реберного горба жодного разу не виконувалася одномоментно з коригуючі етапом і не доповнювалася втручанням на ребрах увігнутої сторони. Період між основною операцією і виконанням резекції реберного горба склав від 1 року до 4 років. Резецированной від 4 до 8 (в середньому - 6) ребер в складі реберного горба, хірургічний доступ - бічний по ходу післяопераційного рубця після торакотомії (35 випадків) або основного етапу по лінії остистих відростків (35 випадків).
Можна стверджувати, що тільки комплексна оцінка форми хребетного стовпа, рельєфу дорсальній поверхні і положення в тривимірному просторі тулуба, а також облік власної думки пацієнта дозволяють оцінювати результати коригуючого втручання при ідіопатичному сколіозі.
Інструментарій III покоління (CDI) дозволяє більш надійно, ніж стрижень Harrington (доповнений дротяними петлями по Drummond) утримувати досягнутий коригуючий ефект (післяопераційне прогресування основної дуги в динаміці до резекції склало 8 ° (Drummond) проти 3,5 ° (CDI), а після виконання резекції - 4,3 ° (Drummond) проти проти 2,4 ° (CDI)), при цьому сприяючи суттєвої нормалізації порушеного балансу тулуба, при цьому процес ребалансировки тулуба триває в найближчому і віддаленому післяопераційному періодах (до 2-х років після коригуючих ючої втручання).
Життєва ємність легенів (ЖЕЛ) при контрольному спостереженні до виконання Резекції реберного горба в середньому становила 1980,5 ± 495,3 мл. відразу після операції (5-10 добу) ЖЕЛ знижувалася на 330 мл. що в окремих випадках досягала 47.4% від передопераційного показника, а в терміні 6-12 міс. після резекції реберного горба величина показника ЖЄЛ поверталася до передопераційного Рівню або наростала і становила в середньому 2154,5 ± 462,3 мл.
Показник висоти реберний горб (в положенні переднього нахилу тулуба відстань в сантиметрах 0т горизонтальної лінії, проведеної через вершину горба до остистоговідростка апикального хребця) зазнавав динамічні зміни: в середньому до корригирующей операції - 65 мм. після коригуючої операції - 32 мм. далі протягом року наростає до 47 мм. а резекцією реберного горба зменшується до 30 мм.
Резекція ребер: основні рекомендації до застосування
Резекцію ребер доцільно виконувати не раніше, ніж через рік після основного етапу лікування, висікаючи при цьому ділянки 6-8 ребер (Комото переконливо демонструє, що резекція недостатню кількість ребер може збільшити "крилоподібні" лопатки і зменшити косметичний ефект втручання).
Операція Екстраплевральная торакопластікі при ідіопатичному сколіозі закінчилася позитивно у 100% пацієнтів. Усунення або зменшення реберного горба благотворно впливає на нервово-психічний стан хворих. за результатами анкетування SRS-24 у міру збільшення термінів післяопераційного спостереження наростає задоволеність результатами операції і поступово знижується оцінка інтенсивності больового синдрому, при цьому задоволеність пацієнтів до резекції реберного горба - 75%, після - 100%.
Таким чином, резекція реберного горба у хворих ідіопатичним сколіозом - малотравматичная операція, не надає негативного впливу на загальний стан пацієнта (зміна функції дихання (оцінене по зниженню ЖЄЛ) носить тимчасовий характер і повністю усувається до 6-12-ти міс.) При цьому до 30% збільшує рівень задоволеності хворих результатами операції.
Операція резекції реберного горба повинна проводитися не раніше, ніж через рік після основного етапу оперативного лікування, при цьому оптимально резеціювати 7-8 ребер. Передопераційне анкетування пацієнтів провідною мотивацією згоди на оперативне лікування виявило "невпевненість в спілкуванні з оточуючими, що вимагає подальшого вивчення із залученням фахівців у галузі психології та психотерапії.