«Результати TNT віщують нову еру в лікуванні явною коронарної хвороби серця»
LaRosa J. [1,2]
«Можливість попереджати основні коронарні події в таких масштабах повинна бути широко використана (мати велике застосування (have a huge public - health implication [1]) в охороні здоров'я».
Cannon C. [3]
«До того, як ми зможемо рекомендувати виражене зміщення цільових рівнів ХС ЛНП у хворих на стабільну КБС, потрібне подальше підтвердження безпеки цього підходу»
Pitt B. [4]
Підготовлено Н.А. Грацианского
Гіпотеза про те, що при стабільній КБС зниження ХС ЛНП за допомогою статини істотно нижче 100 мг / дл (2.6 ммоль / л) дозволить отримати кращий клінічний результат, ніж підтримку показника на цьому рівні, перевірялася в дослідженні «Лікуємо до нових цілей» (TNT - Treating to New Targets). Різниця в рівнях ХС ЛНП між двома великими групами хворих в цьому дослідженні забезпечувалося використанням двох доз аторвастатину - 10 і 80 мг / сут.
Методи.
Всього 10001 хворий з клінічно явною (очевидною) КБС і рівнями ХС ЛНП менше 100 мг / дл (3.4 ммоль / л) були у випадковому порядку розподілені до подвійний сліпий терапії та отримували 10 або 80 мг аторвастатину на добу. Медіана тривалості спостереження за хворими - 4.9 року. Первинною кінцевою точкою було виникнення першого серцево-судинного події, визначеного як смерть від КБС, що не призвів до смерті (нефатальний) не пов'язана з [інвазивної] процедурою інфаркт міокарда, пожвавлення після зупинки серця, і фатальний або нефатальний інсульт.
Результати.
Середні рівні ХС ЛНП були 77 мг / дл (2.0 ммоль / л) під час застосування 80 мг аторвастатину і 101 мг / дл (2.6 ммоль / л) під час застосування 80 мг аторвастатину. Частота стійких підвищень рівнів печених амінотрансфераз була 0.2% в групі отримували 10 мг і 1.2% - в групі отримували 80 мг аторвастатину (p<0.001). Первичное событие возникло у 434 больных (8.7%), получавших 80 мг аторвастатина, и у 548 больных (10.9%), получавших 10 мг аторвастатина. Это отражало абсолютное снижение частоты основных сердечнососудистых событий на 2.2% и относительное уменьшение риска на 22% (отношение рисков 0.78, 95% доверительный интервал от 0.69 до 0.89; р<0.001). Не было разницы между двумя группами лечения по общей смертности.
Висновок.
Інтенсивна липид-знижує терапія 80 мг аторвастатину на добу у хворих стабільною стенокардією забезпечує значуще клінічне перевага в порівнянні з лікуванням аторвастатином 10 мг на добу. Це відбувається з більшою частотою підвищення рівнів амінотрансфераз ».
Під час відкритого застосування аторвастатину по 10 мг / сут ХС ЛНП знизився на 35% з 3.9 до 2.6 ммоль / л (середні рівні). Подальші зміни рівнів ліпідів представлені на рис. 1. Протягом дослідження середні рівні ХС ЛНП в групах хворих, рандомізованих до аторвастатину 80 і 10 мг відповідно склали 2.0 і 2.6 ммоль / л.
рис.1
Основні результати TNT представлені на рис. 2 і табл. 1. Відомості про безпеку (частота випадків підвищення активності печінкових і м'язових ферментів, міалгії і рабдоміолізу) містяться в табл. 2.
Таблиця 1. Основні результати випробування [5, с ісзмененіямі].
Примітка. ВМН - верхня межа норми.
* - У жодному разі не були присутні всі критерії рабдомиолиза Американських Колегії кардіологів, Асоціації Серця і Національного Інституту Серця, легенів і крові.
Обсяг випробування не дозволяв виявити зміни смертності від усіх причин (воно не мало для цього «адекватної потужності»). Достовірної різниці між двома режимами застосування аторвастатину за ризиком смерті від серцево-судинних і несердечно-судинних причин не було. Частоти виникнення випадків смерті від коронарних причин в обох групах були дуже низькими в порівнянні з попередніми дослідженнями ефективності статинів у вторинній профілактиці і коронарні смерті склали лише одну третину від усіх випадків смерті. Внаслідок цього 20-ти відсоткове зменшення ризику смерті від КБС в групі рандомізованих до 80 мг аторвастатину виявилося недостатнім для достовірного впливу на ризик смерті від будь-якої причини.
Др. C.Cannon, який був основним дослідником в PROVE-IT, привернув увагу до безпеки високої дози аторвастатину. «Вражає, що в TNT у 99% хворих групи аторвастатину 80 мг не було потрібно зміни дози препарату. Якщо згадати про антигіпертензивних засобах, інгібітори АПФ або блокатори ангіотензинових рецепторів, то їх доводиться титрувати, збільшуючи і зменшуючи дози. Тут же [в TNT] тільки у 1% хворих, відразу стали приймати високу дозу, потрібна була її корекція »[3].
Приблизно таку ж думку висловив і ін. S.Nissen, основний дослідник REVERSAL. «Ліки зменшують [ризик] інсульту і інфаркту міокарда. Не мати інсульту і інфаркту - це вже добре. Прийом ліків не обов'язково означає, що ви будете жити довше, ... і це не зменшує важливості отриманих в дослідженні [TNT] даних »[3].