Родові травми черепа, плечового сплетення: діагностика, лікування
Незважаючи на досягнення акушерства. родові травми продовжують залишатися частою проблемою. При народженні можуть виникати різні травми центральної і периферичної нервової системи, які за ступенем тяжкості варіюють від незначних до фатальних. Деякі призводять до високої морбідності. Для поліпшення результатів істотні рання діагностика і відповідне лікування. Нижче розглядається ряд родових травм і їх ведення.
I. Переломи черепа при пологах
A. Можуть виникати внутрішньоутробно або в момент народження.
Б. У зв'язку з пологами найбільш типові вдавлені переломи тім'яної або лобової локалізації.
B. Переломи типу "тенісного м'яча" (ping-pong fractures) відносяться до утисненим переломів, не супроводжуються набряком або крововиливом прилеглих шкірних покривів і виникають внаслідок тиску на череп плода мисом крижової кістки матері. Переломи Типу "тенісного м'яча" можуть також спостерігатися при травмах в ранньому післяпологовому періоді, коли кістки черепа ще тонкі і податливі.
Г. При значному (5 мм і більше) вдавлення може знадобитися хірургічне втручання. Іноді ці переломи спонтанно вправляються.
II. Травми плечового сплетення при пологах
A. Виникають з частотою приблизно 2: 1000 живонароджених немовлят. Двосторонні травми пов'язані з сідничні передлежанням і виникають в 8 -23% випадків.
Б. Механізмом травми часто є механічна тракция для відділення голови від плечей під час пологів.
B. Факторами ризику травми є сідничне передлежання, розродження за допомогою щипців, діабет матері, часті пологи, велику вагу плоду, утруднені пологи внаслідок застрявання плечового пояса і затяжна друга стадія пологів.
Г. Поєднується з такими ушкодженнями як кривошия, ураження лицьового нерва, переломи ключиці та плечової кістки.
Д. Спостерігаються чотири основні типи травми.
1. авульсіей є наслідком повного прегангліонарних відриву корінця (корінців) від спинного мозку.
2. Нейротемезіс - постгангліональний розрив нерва. Ця травма необоротна.
3. Аксонотемезіс - розрив аксона при інтактною облочки нерва, що обумовлює можливість часткового відновлення.
4. Нейропраксія - це "удар" нерва; аксон і оболонка нерва інтактні, що створює передумови для повного відновлення.
E. Клінічні прояви родової травми плечового сплетення
1. Найчастіше вражаються С5 і С6 корінці, в деяких випадках - ще й С7 корінець. Рівень ураження стає зрозумілим протягом перших 6 тижнів після народження.
2. Поразка верхньої частини плечового сплетення (параліч Ерба) призводить до положення верхньої кінцівки в "позі чекає чайових офіціанта" ( "waiter's tip"). Плече наведено і ротировано досередини, в ліктьовому суглобі рука разогнута, передпліччя проновано, а кисть в запястном суглобі і пальці зігнуті.
3. Ізольоване ураження нижньої частини плечового сплетення спостерігається рідше. При пошкодженні корінців С8 - Т1 розвивається параліч Клюмпке. Прегангліонарне поразку корінця Т1 супроводжується синдромом Горнера і птозом.
4. Повна поразка сплетення призводить до звисанням руки, синдрому Горнера і птоз.
5. Чи можуть виявлятися поєднані ушкодження (див. Вище).
Ж. Ведення родової травми плечового сплетення. В ідеалі необхідно участь команди лікарів, що складається з дитячого нейрохірурга, хірурга-ортопеда, фахівця з пластичної хірургії, психіатра, фізіотерапевта, невролога, лікаря з лікувальної фізкультури і трудотерапії.
3. Потрібно всебічне радіологічне обстеження. Нижче перераховані необхідні дослідження, а в дужках вказані можливі патологічні знахідки.
1. Рентгенографія шийного відділу хребта (підвивих).
2. Рентгенографія грудної клітини (параліч діафрагми, перелом ключиці).
3. Рентгенографія плеча / передпліччя (вивих або перелом).
4. КТ / миелография (псевдоменінгоцеле, відсутність візуалізації нерва в корешковой муфті).
5. МРТ (розрив нервового корінця, псевдоменінгоцеле).
І. Електродіагностичний дослідження при родової травми плечового сплетення. Валлеровское переродження або рання реіннервація можуть бути виявлені за допомогою викликаних потенціалів, ЕМГ і дослідження нервової провідності (в перші 2-4 тижні життя недостовірні). Прогностична цінність цих досліджень є предметом дискусій.
К. Від 80 до 95% немовлят з родовими травмами плечового сплетення матимуть повне відновлення функцій без усякого лікування.
Л. Чим раніше починається процес відновлення, тим повнішим воно буде.
М. Немовлята без ознак спонтанного відновлення протягом перших 3 місяців життя мають несприятливий прогноз, якщо не вдатися до хірургічного втручання.
Н. Кандидатами на хірургічне лікування є діти, у яких немає ознак реиннервации за даними Електродіагностичний досліджень, або у яких до 3-х-4-х місячного віку не досягнуто значного поліпшення рухових функцій.
О. Для досягнення максимального відновлення оперативне втручання має бути здійснене протягом перших 4-6 місяців життя. Залежно від типу ураження можуть бути виконані невроліз, висічення невроми або інтерпозіціонная пересадка нервів.
П. Відновлення деяких функцій можна очікувати протягом перших 4-х місяців після операції.