Родові травми голови є однією з основних причин інвалідизації і смертності в дитячому віці.
Даний вид ушкоджень вимагає особливого підходу до їх відання, який зазвичай в значній мірі відрізняється від прийнятого в нейротравматології. Це обумовлено тим, що організм новонародженого за своїми анатомо-фізіологічних особливостей значно відрізняється від організму дітей старшого віку і тим більше дорослих. Крім того, механізми виникнення родової травми голови істотно відрізняються від механізмів розвитку постнатальної черепно-мозкової травми. Ця відмінність полягає в тому, що родова травма є наслідком впливу на голову статичної механічної енергії у вигляді досить тривалого здавлення голови, в той час як при постнатальної черепно-мозковій травмі на голову впливає переважно динамічна енергія. Крім того, велике значення в патогенезі родової травми має ряд факторів, які характерні виключно для даного виду ушкоджень, а саме гіпоксія плода при відшаруванні плаценти, аспірація навколоплідних вод і т.д.
Незважаючи на тривалу історію спроб хірургічного лікування родової травми голови, даний вид ушкоджень до останнього часу було прийнято розглядати як малоперспективний з точки зору його успішної терапії. Це було обумовлено відсутністю досить ефективних діагностичних методів, що призводило до того, що оперативні втручання при родової травми голови виконувалися в стадії декомпенсації. Крім того, в лікуванні родової травми голови застосовувалися травматичні методики краніотомії, прийняті в «дорослій» нейротравматології.
Прогрес в даному напрямку намітився у другій половині XX століття і був пов'язаний з появою нових діагностичних методів, зокрема нейровізуалізації, а також впровадженням в нейрохірургічну практику малоінвазивних хірургічних методик.
Механізми виникнення і розвитку хвороби
Здавлення голови виникає при будь-яких пологах. Здавлення є фізіологічним, якщо сила і тривалість впливу на голову не призводить до зриву механізмів адаптації черепа і його вмісту. При патологічному здавленні спостерігається зрив механізмів адаптації з пошкодженням покривів, кісток і вмісту черепа і розвитком власне родової травми. Прийнято виділяти три групи факторів, які призводять до патологічного здавлення голови під час пологів, а саме: стан плода (недоношеність, ПЕРЕНОШЕНІСТЬ, великі розміри голови), особливості родових шляхів (вузький таз, ригідність родових шляхів, деформації таза) і динаміка пологів (стрімкі пологи , акушерські посібники та т.д.).
Голова плода та новонародженого має ряд принципових анатомо-фізіологічних відмінностей від голови дорослого. До моменту пологів голова є найбільшою по колу частиною тіла новонародженого. Крім того, в переважній більшості випадків голова здійснює формування родового каналу і приймає на себе максимальне навантаження. Здатність голови новонародженого до деформації в ході пологів обумовлена наявністю у неї двох властивостей, абсолютно не характерних для голови дорослого, а саме пружності та еластичності. Еластичність черепа обумовлена наявністю джерельця, які представляють собою міжкісткової проміжки, виконані щільною мембраною, утвореної зрощеними між собою твердої мозкової оболонки і окістям. Всього на голові новонародженого є чотири джерельця: великий, малий і два бокових. Крім того, еластичність черепа обумовлена будовою його швів, які також виконані сполучнотканинної мембраною.
Дані освіти забезпечують взаємну рухливість кісток черепа в ході родового акту і зменшення обсягу голови при проходженні через родовий канал. Освіти, що забезпечують пружність черепа новонародженого, перешкоджають надмірної деформації голови під час пологів, оберігаючи від травматизації внутрішньочерепні освіти.
До даних утворень відносять великий серповидний відросток твердої мозкової оболонки і розташований перпендикулярно йому намет мозочка. Великий серповидний відросток, фіксований до тім'яним кістках, обмежує їх значне переміщення. Крім того, трикутної форми луска потиличної кістки, розташовуючись між тім'яними кістками, також обмежує їх рухливість. Намет мозочка, в свою чергу, обмежує надмірне зміщення луски потиличної кістки в порожнину черепа.
Відростки твердої мозкової оболонки після розтягування здатні до скорочення, обумовлюючи відновлення нормальних анатомічних відносин між кістками черепа після пологів.
При здавленні голови спостерігається переміщення ліквору з досить великих лікворних просторів черепа в спинальні лікворних простору. Широке пахіонови отвір допускає дислокації мозку при здавленні голови без функціональних порушень.
симптоми хвороби
Загальноприйнятою класифікації родової травми голови до теперішнього часу не існує. Для формулювання діагнозу використовуються класифікаційні принципи, прийняті в нейротравматології, з урахуванням особливостей, характерних для неонатальної черепно-мозкової травми. Класифікація включає в себе загальну характеристику родової травми голови (ступінь тяжкості, поширеність, походження механічної енергії - здавлення в родових шляхах або акушерська травма), види структурних уражень голови і особливості функціональних розладів.
Серед травматичних уражень головного мозку у новонародженого розрізняють:
- крововиливи в головний мозок, які можуть зустрічатися у вигляді гематом або геморагічного просочування мозкової речовини;
- крововиливи під оболонки головного мозку, серед яких розрізняють субарахноїдальний, субдуральний, епідуральний крововиливи;
- контузіонние ураження речовини мозку.
Особливості клінічної картини родової травми голови в чому визначаються функціональною незрілістю мозкових структур, нервово-рефлекторних і поведінкових реакцій новонароджених.
Найважливішим показником тяжкості внутрішньочерепних ушкоджень є стан свідомості. Використовувати у новонароджених градацію порушень свідомості, прийняту у дорослих, не зовсім коректно. Більш прийнятною є оцінка так званих поведінкових станів.
До патологічних поведінкових станів відносять такі:
- летаргія - новонароджений знаходиться в стані сну, прокидається у відповідь на інтенсивні больові роздратування;
- оглушення характеризується відсутністю періодів пробудження зі збереженням реакцій на зовнішні подразники у вигляді зміни виразу обличчя;
- ступор характеризується мінімальної реакцією новонародженого на зовнішні роздратування;
- кома у новонародженого - відсутність реакцій на інтенсивні больові подразники.
Лікування і профілактика захворювання
Лікування новонароджених з родовою черепно-мозковою травмою і догляд за ними, безумовно, мають ряд суттєвих особливостей. Першочерговим завданням є забезпечення максимально щадного режиму, а при важкому стані - знаходження дитини в кувезі в умовах спеціалізованого відділення. При наявності нападів порушення дихання, вторинної асфіксії, судом слід уникати переміщення дитини. Туалет шкіри, сповивання і годування слід проводити в ліжечку.
Новонародженого в перші дні слід годувати ложкою або піпеткою для уникнення зайвих енерговитрат. При відсутності глотательного рефлексу доцільно налагодити зондове харчування. Новонароджений має отримувати 100 - ???? 150 мл рідини на добу з урахуванням введених розчинів.
Травми скальпа є найбільш частими ознаками родової травми голови. Наявність локальних травматичних пошкоджень скальпа вимагає проведення поглибленої діагностики для виключення супутніх внутрішньочерепних уражень. Оптимальною методикою в цьому відношенні є чрезроднічковая ультрасонографія.
Садна зазвичай вимагають обробки розчином зеленки. Рани скальпа, які можуть бути наслідком акушерських маніпуляцій, вимагають первинної хірургічної обробки з обов'язковим призначенням антибіотиків. При первинної хірургічної обробки ран в областях голови, вільних від волосся, переважно використовувати шовний матеріал білого кольору для накладання швів на апоневроз, оскільки темні нитки тривалий час можуть бути видні через шкіру.
Родовий набряк являє собою набряк м'яких тканин і локалізована на передлежачої в пологах частини голови. Зазвичай проходить самостійно. У рідкісних випадках може некротизироваться. У цій ситуації показано застосування антибіотиків.
У виникненні Підапоневротична і поднадкостнічний гематом велике значення мають особливості будови скальпа новонароджених. Так, окістя черепа щільно зрощена з кістками тільки в області швів. Поза швів у новонароджених є поднадкостнічное простір, виконане рихлою клітковиною, багатої судинами, які здійснюють трофіку кісток. У зв'язку з цим поднадкостнічние гематоми (кефалогематоми) обмежуються периметром однієї кістки. Даний вид гематом зазвичай спонтанно розсмоктується і вимагає видалення протягом перших 10 днів життя. Видалення здійснюється в умовах місцевої анестезії за допомогою двох голок Дюфо (друга голка служить для того, щоб в порожнині гематоми не створювалося негативний тиск), що вводяться в основу гематоми. Після спорожнення гематоми на голову накладається пов'язка, що давить. У рідкісних випадках процедуру видалення кефалогематоми необхідно проводити повторно. Невидалені кефалогематоми можуть призводити до лізису підлягає кістки з формуванням кісткового дефекту.
Підапоневротичні гематоми не обмежуються периметром однієї кістки і можуть бути досить поширеними. У ряді випадків при наявності масивних Підапоневротична гематом можливий розвиток крововтрати, що вимагає відповідної корекції. Джерелом кровотечі в даному випадку є вени, що йдуть від окістя в підшкірну клітковину голови. Підапоневротичні гематоми зазвичай вимагають видалення, оскільки висока небезпека їх інфікування, особливо при наявності пошкоджень скальпа. Видаляються гематоми через невеликий розріз. При цьому рідка частина гематоми випливає самостійно, згустки видаляються кюреткой. Рана не вшиваються. У порожнині гематоми залишають гумовий випускник.
Пошкодження кісток черепа частіше є наслідком акушерських посібників. Іноді вони можуть відбуватися при значних деформаціях таза матері. У новонароджених можуть спостерігатися лінійні і вдавлені переломи. Останні зазвичай не супроводжуються руйнуванням кістки з утворенням осколків. Для позначення даного виду переломів використовується термін ping-pong ball fractures (переломи по типу тенісного м'яча). Це обумовлено високою еластичністю кісток черепа новонароджених з практично повною відсутністю діплое. Вдавлені переломи в ряді випадків мають тенденцію до спонтанної репозиції. Хірургічне лікування показано при великих переломах із значним вдавлення, наявності неврологічних симптомів і відсутності тенденції до спонтанної репозиції. Операція полягає у відновленні природної конфігурації кістки за допомогою елеватора, введеного під кістку через фрезевое отвір.
Внутрішньочерепні крововиливи є найбільш небезпечним різновидом родової травми голови і супроводжуються найбільшою смертністю новонароджених.
Епідуральні гематоми представляють собою скупчення крові між кістками черепа і твердої мозкової оболонки. Джерелом кровотечі є судини твердої мозкової оболонки, діплое (яке у новонароджених є тільки в області тім'яних кісток), а також судини епідуральної клітковини. Ці гематоми частіше є наслідком акушерських маніпуляцій. Супроводжуються прогресуючим пригніченням свідомості, появою судом, гемипареза. Діагноз уточнюється при нейровізуалізації. При комп'ютерній томографії гематома має вигляд двоопуклої лінзи. Лікування гематоми зазвичай хірургічне. Гематома видаляється шляхом краніотомії з підшиванням твердої мозкової оболонки до апоневрозу. При видаленні гематоми важливий контроль обсягу крововтрати з адекватним заповненням ОЦК. Слід звернути особливу увагу на те, що внутрішньочерепні крововиливи у новонароджених можуть супроводжуватися значною крововтратою.
При наявності переломів черепа можливо кровотеча не тільки епідурально, але і під окістя. У таких випадках формуються поднадкостнично-епідуральні скупчення. У разі стабільного стану новонародженого обмежуються пункційні видаленням поднадкостнічного компонента скупчення. При погіршенні стану епідуральний компонент гематоми видаляється шляхом краніотомії.
Субдуральні гематоми представляють собою скупчення крові під твердою мозковою оболонкою. Джерелом кровотечі звичайно є мостові вени. У пологах також можливий відрив арахноідальних ворсин із закінченням ліквору в субдуральний простір. У подібних випадках формуються субдуральні гідроми, або так звані субдуральні скупчення, що містять кров і ліквор в різних пропорціях. При нейровізуалізації субдуральна гематома має серповидную форму. Клінічно субдуральні гематоми проявляються пригніченням свідомості, судомами, руховими випаданнями. Консервативно лікуються тільки гематоми невеликого обсягу, що протікають безсимптомно. При погіршенні стану новонародженого показано хірургічне лікування. В даний час запропоновано три методики евакуації субдуральних гематом: пункційний метод, краніотомія і поетапний метод видалення.
Вибір методу здійснюється індивідуально в залежності від характеру гематоми і стану новонародженого. Пункційні метод ефективний при наявності рідкої гематоми. Якщо кров, отримана при діагностичної пункції, не згортається, то необхідно дати крові можливість вільно (без аспірації) спливати з субдурального простору. Для поліпшення евакуації субдуральний простір доцільно промивати фізіологічним розчином хлориду натрію. Одномоментно не слід видаляти більш 10в ???? 15 мл крові. Критерієм ефективності пункції є поліпшення стану новонародженого, компенсація неврологічного дефіциту, зниження напруги великого джерельця.
Краніотомія показана, якщо гематома переважно представлена згустками.
Поетапне пункційне видалення субдуральних гематом показано у випадках важкого стану новонародженого. На початковому етапі видаляють не більше 30 - ???? 40 мл крові. Після стабілізації стану проводиться повторна пункція з видаленням залишків гематоми.
В даний час пункційне видалення доповнюється створенням анастомозу між субдуральним і Підапоневротична простором.
Терапія внутрішньошлуночкових крововиливів зазвичай консервативна. Хірургічне лікування, що полягає в імплантації системи тривалого дренування, виконується при розвитку так званої постгеморагічної гідроцефалії.
Консервативна терапія родової черепно-мозкової травми передбачає компенсацію вітальних порушень (ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції), протинабрякову (обмеження введення розчинів, діакарб, еуфілін, лазикс, кортикостероїди), гемостатичну (g-амінокапронова кислота, дицинон), протисудомну (сибазон, фенобарбітал) і метаболічну терапію (трентал, курантил, пірацетам). В такому випадку скальпа показана антибактеріальна терапія.