Види акушерського, родового травматизму: розрив матки, розриви шийки, піхви, промежини, зовнішніх статевих органів, таза, виворіт матки.
Розрив матки:
Розрив матки (Ruptura uteri) є рідкісним, але в той же час дуже небезпечним акушерським ускладненням при пологах. Кожен випадок розриву матки повинен бути розібраний на лікувально-контрольної комісії.
Види розривів:
• за часом: під час вагітності приблизно у 10%, під час пологів - у 90%;
• за механізмом розриву: мимовільний або насильницький (наприклад, внаслідок акушерських операцій або посібників, внаслідок травми);
• через: внаслідок механічного невідповідності між розмірами плода і діаметром родових шляхів і патології матки (можуть бути комбіновані причини);
• за клінічним перебігом: загрозливий, що почався і зробив;
• по локалізації: в області дна, тіла, нижнього сегмента, відрив шийки від тіла і т. Д .;
• по глибині пошкодження: частковий або повний (проникаючий).
Причини розриву матки:
Існують дві старі і добре обгрунтовані теорії, що пояснюють причини розривів матки.
У 1875 р Л. бандл запропонував механігескую теорію, за якою причиною розриву ємеханічнеперешкода на шляху просувається плода. Це може бути наслідком поперечного положення плода, великого плоду, при вузькому тазі, аномаліях вставляння, пухлинах матки.
У 1911 р Я. Ф. Вербів заявив, що тільки патологічно змінена матка може бути розірвана.
Причинами розриву матки можуть бути перенесене раніше запальне захворювання матки, аномалії, рубцеві зміни. Зараз це особливо актуально, так як багато жінок після кесаревого розтину хочуть мати другу дитину. Рубцеві зміни можуть бути також після зашивання перфорації матки під час аборту, після міомектомії, гістеропластікі. Рубцеві зміни шийки матки після пологів, припікання шийки також можуть бути причиною розривів. Розрив може початися внаслідок пролежня на місці вузла в разі зашивання шийки матки при Істмен-ко-цервікальної недостатності. Бурхлива або дискоординированная родова діяльність, оперативні втручання збільшують ризик розриву. Розрив найбільш вірогідний при поєднанні декількох чинників ризику.
Симптоми розриву матки:
Загрозливий розрив матки проявляється під час пологів наступними ознаками: сутички стають більш болючими і бурхливими, контракціонное кільце розташоване високо і косо, матка набуває форми пісочного годинника, пальпуються напружені круглі зв'язки.
Відзначається збільшення частоти пульсу, дихання, можуть бути нудота, блювота, холодний піт. Виявляються ознаки клінічного невідповідності, сечовипускання утруднене, ознака Вастена позитивний, немає поступального руху плода при великому відкритті і хороших сутичках і ін.
При почався розрив всі перераховані вище ознаки виражені максимально, поведінка жінки вкрай неспокійно, може бути зовнішнє кровоотделение.
При совершившемся розриві сутички раптово припиняються, змінюється форма матки, при проникаючому розриві в черевну порожнину виходять частини плода і виливаються води. Плід гине, є ознаки внутрішньої кровотечі (блідість, частий ниткоподібний пульс, гіпотонія). Кров може накопичуватися в клітковині, при цьому при пальпації може бути крепітація. Можливі втрата свідомості та інші прояви травматичного шоку.
Діагностика спрямована на виявлення основних клінічних ознак.
Акушерська тактика:
При совершившемся розриві проводиться чревосечение, витягання плоду і видалення матки, боротьба з наслідками шоку і порушеннями згортання.
При підозрі на розрив матки в разі, якщо пологи відбулися через родові шляхи, провести ручне обстеження порожнини матки. При загрозливому або почався розрив - термінове розродження шляхом операції кесаревого розтину. Якщо причину загрози можна усунути шляхом зняття родової діяльності, плодоразрушающей операції або виправлення становища плоду, в деяких випадках (особливо при відсутності лікаря) акушерці доводиться виконувати ці процедури. Придушення родової діяльності проводиться з метою запобігти розриву, поки йде підготовка до операції.
Обов'язки акушерки:
Акушерка повинна вміти виділити чинники ризику щодо розриву матки, проводити профілактику, виявити ознаки розриву, своєчасно викликати лікаря, запобігти розриву придушенням родової діяльності, підготувати жінку до операції, проводити періоператівном роботу.
Реабілітація проводиться відповідно до тих операціями і ускладненнями, які були у даної жінки. В результаті розриву матки відбувається загибель плода, втрачається репродуктивна функція, виникає геморагічний шок, травматичний шок, ДВС-синдром і інші ускладнення.
Профілактика розривів полягає в усуненні тих причин, які до них призводять. Це профілактика абортів, запальних захворювань матки, аномалій пологової діяльності, розривів шийки матки, правильне ведення пологів і акушерських посібників. Це своєчасне виявлення аномалій таза, вставляння, положення плода, правильне вимірювання передбачуваної маси плода, своєчасне виявлення клінічного невідповідності і ознак загрози, вибір правильної акушерської тактики.
Розрив шийки матки:
Причинами розриву шийки матки найчастіше є.
• недостатня еластичність шийки матки (у юних, інфантильних або літніх жінок, при передчасних і запізнілих пологах, при наявності рубцевих змін на шийці матки після оперативного лікування ерозій, зашивання післяпологових розривів, внаслідок численних абортів);
• неспроможність тканин внаслідок запальних змін, ерозій, пролежнів після накладення шва на шийку матки при ІЦН;
• стрімка або дискоординированная родова діяльність, коли головка активно просувається, а шийка ще недостатньо розкрита;
• при великих розмірах головки (великий плід, гідроцефалія, розгинальні вставляння);
• обмеження шийки матки (частіше передньої губи), яке спостерігається у первісток інфантильних жінок з вузьким тазом або повторнородящих при опущенні передньої стінки піхви;
• оперативні втручання (акушерські щипці, плодо-руйнують операції, пальцеве розширення маточного зіва).
Діагностика розриву шийки матки встановлюється при огляді її після пологів на дзеркалах. При запально-зміненої шийці вона розривається зазвичай без особливих болів. Але частіше розрив відбувається на тлі рано почалися потуг з дуже сильними болями і супроводжується кров'яними виділеннями.
Профілактика розривів шийки - підготовка шийки, особливо у жінок з групи ризику, корекція аномалій пологової діяльності, застосування спазмолітиків під час пологів, правильне застосування акушерських посібників, своєчасне заправлені защемленої шийки. Профілактика полягає в лікуванні гормональних порушень, профілактики абортів, застосування оптимальних методів лікування ерозій шийки матки, застосування під час вагітності коштів для поліпшення трофіки тканин матки (актовегін).
Види розривів шийки:
Поздовжні і циркулярні, можуть бути Т-образні, можуть бути множинні. Поздовжні розриви зазвичай називають відповідно до розташування цифр на циферблаті годинника (найчастіше бувають розриви на 3 та 6 годинах).
Ступеня розриву шийки матки:
Поздовжні розриви бувають трьох ступенів:
1 я ступінь - довжина розриву не більше 2 см;
2-а ступінь - довжина розриву більше 2 см, але не переходить на склепіння піхви;
3-я ступінь - розрив шийки переходить на склепіння піхви.
Для огляду шийки після пологів використовують великі вагінальні дзеркала Фрича-дуайена, які вводяться як звичайні ложкоподібні дзеркала, можливо замість верхнього дзеркала застосування підйомника Отта. Після введення дзеркал за допомогою закінчать затискачів перебирають шийку, знаходять розрив. На краю накладають закінчать затискачі. Зашивають розриви кетгутовимі швами, перший шов накладають вище місця розриву, а потім зазвичай через 1 см. Останній формує край шийки. Шви не знімають і не обробляють після пологів.
Розриви промежини:
Причини розривів промежини:
• висока промежину, недостатня еластичність промежини внаслідок старих рубців;
• порушення трофіки тканин;
• патологія біомеханізма пологів при вузькому тазі;
• перерозтягнення промежини при великій голівці, раз-гібательних вставлениях, при широких плечах;
• стрімкі, штурмові пологи;
• сильне потужіваніе матері при прорізуванні голівки і плічок;
• неправильне акушерське посібник.
Розрізняють загрозливий і доконаний розриви. Ознаками загрозливого розриву є ціаноз, побіління, витончення промежини. В цьому випадку необхідно виконати перінеотомію.
Ступені розриву промежини при пологах:
Виділяють три ступені розриву промежини:
1 я ступінь - розрив задньої стінки піхви, задньої спайки і шкіри промежини;
2-а ступінь - крім перерахованого вище є розрив м'язів промежини;
3-я ступінь - розрив поширюється на сфінктер прямої кишки і навіть пряму кишку.
Профілактика розривів полягає в правильній підготовці жінки до пологів, правильному проведенні акушерського посібники та профілактичному застосуванні перінеотоміі, або епізіотомії, за показаннями.
Розриви піхви:
Розриви піхви найчастіше бувають в нижній третині, де їх легко відновити. Причини ті ж, що і розривів промежини. Розриви склепінь відновлювати важко, і вони викликають більше ускладнень.
Розриви вульви:
• розриви статевих губ, як правило, легко відновлюються і проходять без ускладнень;
• розриви клітора, особливо з пошкодженням сфінктера уретри, вимагають обережного відновлення.
При зшиванні сфінктера уретри потрібен металевий катетер. Розриви клітора можуть викликати дуже сильна кровотеча, яке іноді важко відразу зупинити через особливості кровопостачання цієї області, наявності венозних сплетінь. Перинеотомія є мірою збереження клітора в тих випадках, коли є ризик розриву.
Огляд родових шляхів і зашивання розривів проводиться за наступною схемою:
• Операція проводиться на пологової ліжка в пологовому залі або в малій операційній.
• Умови повної стерильності: обробка зовнішніх статевих органів дезінфікуючим розчином, стерильна подкладная і бахіли, стерильна простирадло навколо операційного поля, обробка операційного поля йодинолом. Лікар в стерильній масці, шапочці, халаті (під халатом пластиковий або гумовий фартух). Руки оброблені стерильно в стерильних рукавичках. Знеболювання загальне або місцеве. Акушерка готує жінку, асистує лікаря, подає інструменти. За відсутності лікаря акушерка зобов'язана виконати огляд і зашивання розривів.
Набір інструментів: дзеркало і підйомник, два закінчать затиску, корнцанг, пінцети короткі - анатомічний, хірургічний (для шкіри), довгий - для маніпуляцій акушерки або операційної сестри, ножиці для лікаря і акушерки, голкотримач, голки, шприц, шовний матеріал (шовк, кетгут або сучасні напівсинтетичні матеріали (Вікрам, дексон і ін.) з атравматической голкою). Шприц, ємності для новокаїну, спирту, йоду, самі розчини, ватно-марлеві тампони, палички з ватою, катетер.
• Спочатку проводиться знеболювання загальне або місцева інфільтраційна анестезія в області промежини і розривів вульви (наприклад, 0,25% новокаїном - від 40 до 100 мл).
• Після знеболювання вводяться дзеркала, проводиться огляд шийки за допомогою закінчать затискачів, видалення згустків крові і зашивається шийка. Потім відновлюється піхву, формується задня спайка, зашиваються м'язи промежини (всі тканини, крім шкіри, зашиваються кетгутом). Потім шовком зашивається шкіра (в одну сторону голка проходить через шкіру і підшкірну клітковину, а назад зашивається тільки край шкіри). На шкірі зазвичай буває три шва. Перед зашиванням шкіри і після проводиться обробка йодом.
• Зашивання розривів вульви. Катетеризація сечового міхура.
Необхідно розповісти жінці про характер швів, скільки знімних швів і про правила післяпологової реабілітації. Після зашивання промежини рекомендується не сідати 2 тижні, бесшлаковая дієта, дотримуватися гігієни, утриматися від дефекації до 4-го дня, підмиватися після туалету. Рекомендується обробка швів, яку проводить акушерка (перекис водню, просушування швів і обробка рани 5% розчином перманганату калію). Шви знімають на 5-ту добу. Ультрафіолетове опромінення області швів сприяє епітелізації, має бактерицидну дію.
Виворіт матки:
Виворіт матки зазвичай поєднується з її опущеними і навіть випаданням. При вивороті слизова матки виявляється вивернутою назовні, а серозна оболонка - усередині. Виворіт відбувається зазвичай в 3 періоді пологів при неправильному його веденні.
Виворіт матки сприяють такі чинники:
• сильний тиск на дно матки (за методом Кредо-Лазаревича або Гентера) і потягування за пуповину, особливо при невіддільний посліді;
• патологія тканин, аномалія матки, збільшення плаценти.
При ситуації, що виникла необхідно дати наркоз, ввести спазмолітики, відокремити плаценту, окропити вивернула поверхню розчином антибіотиків або антисептиків, обережно вправити матку, покласти лід на низ живота. Ввести скорочують кошти і антибіотики. Рекомендується постільний режим. Якщо вчасно не застосувати ці дії, виникне ущемлення вивернула матки, і тоді застосовуються більш складні заходи. Випадання і виворіт матки можуть повторитися в післяпологовому періоді при надмірному навантаженні. Факторами є довгі зв'язки, рихла клітковина, недостатньо скоротилися після пологів м'язи.
Травми тазу при пологах:
Травми тазу під час пологів відбуваються через дуже сильних фізичних впливів і при патологічних змінах в кістках. Патологічні зміни в кістках відбуваються внаслідок остеомаляції. Це захворювання кісток може бути через обмінних порушень ще до вагітності або вперше виникнути під час вагітності, яке класифікують як рідкісну форму гестозу.
Кістки стають ламкими також через дефіцит кальцію і естрогенів. Це особливо проявляється у жінок старшого репродуктивного віку. Дефіцит кісткової маси називається остеопенія, втрата еластичності, міцності кісток називається остеопорозом. Крім того, під час вагітності зменшується в'язкість в суглобах таза для їх функціональної рухливості, можливо розтягнення симфізу на 5 мм і більше. Якщо на цьому тлі виникає клінічне невідповідність кісток тазу і голівки плоду, то це може привести до травматизму. Ситуація стає ще більш небезпечною, якщо родова діяльність дуже сильна або застосовуються активні заходи для розродження (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода, витягання плоду за тазовий кінець або ніжку, метод Крестеллера).