Особливостями справжньою класифікації є практична відмова від терміну "прикордонна гіпертонія" - ці хворий увійшли як підгрупа в групу хворих "м'якої" гіпертонією. Відзначається також, що використання терміну "м'яка" гіпертонія не означає сприятливого прогнозу для даної групи хворих, а використовується лише для того щоб підкреслити щодо тяжче підвищення тиску.
Оскільки артеріальний тиск характеризується великими спонтанними варіаціями, діагностика артеріальної гіпертонії повинна грунтуватися на багаторазовому вимірі АТ в різних умовах. При цьому показаннями до добового моніторування АТ повинно бути таке:
Розподіл хворих по групах кардіоваскулярного ризику.
Рішення про лікування хворого з артеріальною гіпертонією повинно базуватися не тільки на рівні артеріального тиску, а й на наявність у хворого інших факторів ризику серцево-судинних захворювань, наявності у пацієнта супутніх захворювань і ураженні у нього органів-мішеней. Визначено 4 основні групи за ступенем ризику: низький, середній, високий і дуже високий ризик. Кожна група визначається рівнем артеріального тиску і наявністю інших факторів ризику.
Низький ризик: у групу низького ризику можуть бути включені чоловіки не старше 55 років і жінки не старше 65 років з гіпертонією 1 ступеня тяжкості і не мають інших додаткових факторів ризику (див. Таблицю 2). Для таких пацієнтів ризик основних серцево-судинних подій протягом 10 років не перевищує 15%.
Середній ризик: в цю групу входять пацієнти з мають 1 і 2 ступінь тяжкості гіпертонії і 1-2 додаткових фактора ризику, а також пацієнти з підвищенням артеріального тиску 2 ступеня тяжкості без додаткових факторів ризику. Пацієнти цієї групи мають ризик основних серцево-судинних подій в наступні 10 років 15-20%.
Високий ризик: У цю групу входять пацієнти з підвищенням артеріального тиску 1-2 ступеня, які мають 3 і більше додаткових факторів ризику або ураження органів-мішеней або цукровий діабет, а також пацієнти з 3 ступенем тяжкості гіпертонії без додаткових факторів ризику. Ризик серцево-судинних подій протягом 10 років для таких хворих становить 20-30%.
До групи дуже високого ризику повинні увійти всі пацієнти з гіпертонією 3 ступеня тяжкості мають хоча б один додатковий фактор ризику і всі пацієнти з супутніми серцево-судинними захворюваннями або захворюваннями нирок. Ризик в такій групі пацієнтів перевищує 30% і тому у таких пацієнтів лікування має призначатися якомога швидше і більш інтенсивно.
Фактори ризику серцево-судинних захворювань.
старше 55 років у чоловіків
старше 65 років у жінок
· Ускладнена гіпертонічна ретинопатія
Метою лікування пацієнта з артеріальною гіпертонією повинна бути не тільки корекція артеріальної гіпертензії як такої, а досягнення максимального зниження ризику серцево-судинної захворюваності та смертності. Це передбачає вплив на всі оборотні фактори ризику, такі як куріння, підвищення холестерину або діабет, терапію супутніх станів, а не тільки гіпотензивну терапію.
Для хворих групи високого і дуже високого ризику повинна бути обрана максимально агресивна терапевтична тактика, що передбачає призначення лікарської гіпотензивної терапії відразу ж після того як повторно протягом декількох днів був підтверджений факт наявності гіпертонії.
Для хворих групи середнього ризику допустимо спостереження за хворим і немедикаментозних корекція факторів ризику (дотримання дієти з обмеженням солі і холестерину, обмеження куріння, зниження маси тіла, збільшення фізичної активності, обмеження вживання алкоголю, корекція діабету і гіперліпідемії) протягом 3-6 місяців. Якщо після закінчення 6 місяців спостереження виявляється САД вище 140 мм.рт.ст. і / або ДАТ вище 90 мм.рт.ст. рекомендується почати медикаментозну гіпотензивну терапію.
Для пацієнтів з низьким ризиком період спостереження і моніторування АТ і факторів ризику може тривати 6-12 місяців. Якщо САД зберігається вище 150 мм.рт.ст або ДАТ вище 95 мм.рт.ст. рекомендується почати гіпотензивну терапію.
Основними групами препаратів для лікування артеріальної гіпертонії є діуретики, b-блокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, a-блокатори та блокатори рецепторів ангіотензину. Результати контрольованих рандомізованих досліджень показали, що при застосуванні будь-якого препарату в якості монотерапії можна очікувати зниження артеріального тиску на 4-8% від вихідного, таким чином для пацієнтів з рівнем артеріального тиску вище 160/95 мм.рт.ст. найчастіше буває необхідна комбінована терапія. Раціональними вважаються комбінації наступних груп препаратів:
Під рефрактерностью до терапії розуміється такий стан при якому незважаючи на корекцію факторів ризику і комбіновану терапію в адекватних дозах не вдається знизити тиск нижче 140/90 мм.рт.ст. Причинами рефрактерності до терапії можуть бути:
· # 9; Перевантаження об'ємом в результаті
Причинами псевдорефрактерності до терапії можуть бути
· # 9; Гіпертонія "білого халата"
· # 9; Використання недостатньо великий манжети тонометра при повній руці хворого.