Епідеміологія. Рак легенів є однією з найбільш поширених злоякісних пухлин. В результаті спеціальних досліджень, проведених в різних країнах, виявлено безсумнівну збільшення захворюваності на рак легенів. Це збільшення істинно, тобто, не пов'язане з ростом тривалості життя людей і поліпшенням діагностики.
Близько 15 років рак легенів займає одне з перших місць в загальній структурі захворюваності населення злоякісними пухлинами. Серед міського населення і, особливо, у жителів великих і задимлених міст, рак легенів спостерігається частіше, ніж серед жителів сільської місцевості. Чоловіки, головним чином, у віці старше 40 років хворіють набагато частіше жінок (співвідношення 8-9 чоловіків до 1 жінці).
Високі показники захворюваності зареєстровані у промислово-розвинених країнах західної Європи, США, Японії. Також висока захворюваність спостерігається в країнах Прибалтики, України, Росії - понад 41 випадків на 100 тисяч населення. Найбільш низькі показники захворюваності зафіксовані в країнах Середньої Азії та Близького Сходу - 11,4-12,8 на 100 тисяч населення. В Україні найвища захворюваність на рак легенів спостерігається в промисловому Південно - Східному регіоні: (Кіровоградської (59,7), Донецькій, Запорізькій, Одеській, Полтавській областях - понад 40). Найбільш низька захворюваність (30 - 35) зафіксована в Західному регіоні України (Закарпатської, Львівської, Рівненської, Івано-Франківській областях), де концентрація промислових підприємств відносно невисока.
На прикладі Полтавської області (1,7 млн. Чоловік) можна простежити як промислові гіганти (нафтопереробний завод, завод технічного вуглецю, комбінат білково-вітамінних концентратів в м.Кременчуці, завод газорозрядних ламп в м.Полтаві і численні розвідувальні свердловини) створили екологічно небезпечну ситуацію. Це призвело до зростання в останні десятиліття бронхітів з 12 до 18 тисяч, бронхіальної астми - з 3 до 4 тисяч. Все це зумовлює зростання захворюваності на рак легенів.
Етіологія. Епідеміологічні дослідження пов'язують виникнення раку легенів з дією факторів, які вивчені зовсім. Головну роль в етіології захворюваності більшість дослідників відводять багаторічному вдихання повітря, забрудненого різноманітними канцерогенними речовинами. Найбільш сильним з цих речовин є 3,4 - бензпірен.
· Промислові канцерогени. Виявлено, що в зоні великих міст і промислових регіонів забруднення повітря хімічними канцерогенами і бронхо-дратівливими речовинами сприяють значному підвищенню рівня захворюваності на рак легенів. Велике значення має потрапляння в легені канцерогенних речовин з адсорбентами, наприклад з дисперсної сажею, яка сприяє їх фіксації в тканинах. Вплив берилію, радону і азбесту підвищує ризик розвитку раку легенів, а куріння ще більше збільшує цей ризик.
· Попередні захворювання легенів. Розвитку раку сприяють хронічні запальні зміни, атрофічний бронхіт, різноманітні пилові хвороби, при яких підвищується механізм фізіологічної самоочищення бронхолегеневої системи. Можливий розвиток аденокарцином в рубцевих ділянках при туберкульозі або інших захворюваннях легенів, які супроводжуються фіброзом; подібні пухлини називають "раками в рубці".
· Деякі злоякісні пухлини інших локалізації (наприклад, лімфома, пухлини голови, шиї і стравоходу) призводять до підвищеної захворюваності на рак легенів.
Патологічна анатомія. За своєю гістологічною структурою рак легенів поділяється на чотирьох основні види:
I. Залозистий рак (аденокарцинома, яка включає і бронхіол-альвеолярний тип).
II. Плоскоклітинний рак.
III. Дрібноклітинний рак.
IV. Крупноклеточний рак.
Класифікація раків легких
TNM Клінічна класифікація
Т - первинна пухлина
ТX - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини або пухлина визначається наявністю злоякісних клітин в мокроті або промивних водах, але не виявляється ні рентгенологічно ні бронхоскопіческую.
Т0 - первинна пухлина не визначається
Тis - carcinoma in situ
Т1 - пухлина розміром не більше 3 см в найбільшому вимірі, оточена легеневою тканиною або вісцеральної плеврою, без бронхоскопических даних, що вказують на інфільтрацію головного бронха
Т2 - пухлина, яка має будь-яку з таких характеристик розмірів або розповсюдження:
- розмір понад 3 см в діаметрі
- пухлина переходить на головний бронх на відстані 2 см і більше дистально від біфуркації головного бронха
- пухлина інфільтрує вісцеральну плевру
- пухлина супроводжується ателектазом або обструктивною пневмонією, яка поширюється на корінь легкого, але не захоплює все легке.
Т3 - пухлина будь-якого розміру з прямою інфільтрацією будь-який з таких анатомічних структур як: грудна стінка, діафрагма, медиастинальная плевра, париетальная частина перикарда або поширення пухлина на головний бронх на відстань менше ніж 2 см до буфаркаціі головного бронха (але кол не уражений), або супроводжується ателектазом або обструктивною пневмонією всієї легені
Т4 - пухлина будь-яких розмірів з інфільтрацією однієї з таких анатомічних структур: суредостенія, серця, великих магістральних судин, трахеї, стравоходу, тіла хребців, бифуркационного кола, або окремий вузол (и) пухлини в тій самій частині, або плевральний ексудат з наявністю ракових клітин в ньому
N - регіонарні лімфатичні вузли.
Nx - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів
N0 - немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1 - ураження перібронхіальних і / або лімфатичних вузлів кореня легені і
внутрілегочних вузлів на стороні поразки, включаючи безпосереднє
поширення пухлини на лімфатичні вузли.
N2 - поразка одного або декількох лімфатичних вузлів з середостіння на боці ураження і / або біфуркації
N3 - поразка одного або декількох контралатерального лімфатичних вузлів середостіння,
контралатерального лімфатичних вузлів кореня легкого, або прескаленних або
легко надключичних лімфатичних вузлів на стороні поразки або на протилежній стороні
М - Віддалені метастази
Мx - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів
М0 - віддалені метастази не визначаються
М1 - є віддалені метастази, включаючи окремий вузол (и) пухлини в іншій частині легкого (на стороні ураження чи контралатерального)
Рак легенів може протікати безсимптомно до 2 - 3 років, але, в більшості випадків, ретельно зібраний анамнез дозволяє визначити час появи перших ознак хвороби. Клінічна картина обумовлена локалізацією пухлини, її розміром, формою росту і гістологічною будовою. При центральних формах раку в першу чергу проявляються легеневі симптоми, пов'язані з порушенням бронхіальної прохідності. З розвитком пухлини з'являються позалегеневі симптоми, пов'язані з метастазуванням і Паранеопластіческая процесами. При периферичних і атипових формах раку перші ознаки захворювання проявляються Нелегеневі симптомами, які обумовлені поширенням пухлини на середостіння, плевру, віддаленими метастазами і Паранеопластіческая проявами. При тенденції до центрального поширенню, клініка периферичних форм раків стає схожою на ту, що властива центральному раку (кашель, задишка, кровохаркання).
u продуктивний кашель,
· Позалегеневі симптоми (позалегеневі прояви, пов'язані з метастазами):
u позалегеневі метастази,
u зниження маси тіла,
u ознаки ураження ЦНС,
u болю в кістках.
· Паранеопластіческіе прояви (позалегеневі прояви, не пов'язані з метастазами) виникають вдруге внаслідок дії гормонів і гормонообразних речовин, які виділяються пухлиною. Сюди належить:
u синдром Кушинга,
u гіпокаліємія і м'язова слабкість (викличе ектопічна секреція АКТГ),
u гіпонатрімія (викличе неадекватна секреція АДГ).
Пухлина Пенкоста (рак верхньої частки легені) може викликати симптоми, обумовлені ураженням плечового сплетення і симпатичних гангліїв; можливе руйнування хребців в результаті проростання пухлини. Виникають болі і слабкість в руці, її набряк. Синдром Горнера (птоз, міоз, енофтальм і ангидроз - пов'язані з пошкодженням шийного відділу симпатичного стовбура).
· Рентгенографія органів грудної клітини. Пухлина може виглядати як осередок, фокус, інфільтрат або ателектаз. Сумнівні зміни на рентгенограмі у хворих старше 40 років з широкою можливістю свідчать про рак легенів.
· КТ проводять для уточнення поширення пухлини і виявлення метастазів в середостіння.
· Бронхоскопія дозволяє оцінити поширення пухлини в проксимальному напрямку, операбельність, отримати матеріал для гістологічного (біопсія) і цитологічного (змиви) дослідження, з'ясувати стан протилежної легені. Метод застосовується при центральних формах раку легенів.
· Трансторакальна аспіраційно-пункційна біопсія пухлини тонкою голкою під контролем рентгенівського апарату або комп'ютерного томографа (при периферичних формах раку).
· Медіастеноскопія і торакоскопия необхідні в 5 - 10% випадків. Подібні інвазивні методи корисні в діагностиці дрібноклітинного раку легенів, більш схильного до проростання в середостіння, ніж в просвіт бронхів. Медіастеноскопію або медіастенотомію можна використовувати для оцінки операбельности лімфатичних вузлів кореня легені і середостіння.
· Біопсія лімфатичного вузла. Проводять для дослідження підозрілих, щодо метастазів шийних і надключичних лімфатичних вузлів.
· Хірургічне лікування - видалення легені або його частини (лобектомія, білобектомія або пульмонектомія) - єдино можливий шлях радикального лікування раку легкого. Роблять резекцію уражених ділянок легені, регіонарних лімфатичних вузлів і (при необхідності) прилеглих уражених тканин.
u Лобектомія. Виконують при ураженні, обмеженому однією часткою.
u Розширені резекції і пульмонектомія. Виконують, якщо пухлина вражає междолевую плевру або розташована близько до кореня легені.
u Комбіновані операції. У випадках значного поширення ракового процесу з проростанням пухлини і сусідні структури та органи, іноді виконують комбіновані операції - видалення легені або його частки з ділянками грудної стінки, перикарду, діафрагми. Такі операції доцільні лише у випадках, якщо можливо видалити всю пухлину і все, явно уражені лімфатичні вузли.
u Клиновидні резекції, сегментектомія. Проводять при локалізованої пухлини у хворих з групи високого ризику, як правило, це атипові операції.
Радикальні операції вдається виконати близько 2/3 хворим, яким в комплексному лікуванні запропоновано хірургічне лікування. У 33% випадків, через поширення онкологічного процесу, виявленого під час операції, доводиться обмежуватися пробної торакотомія. Приблизно у половини хворих до моменту встановлення діагнозу захворювання настільки запущено, що торакотомия недоцільна.
u значне залучення лімфатичних вузлів середостіння з боку пухлини (N2);
u залучення будь-яких контралатеральних лімфатичних вузлів середостіння (N3);
u віддалені метастази;
u випіт в плевральну порожнину, з наявністю пухлинних клітин;
u синдром "верхньої порожнистої вени";
u поразку возратного (гортанного) нерва;
u ураження діафрагмального нерва;
u важка дихальна недостатність (відносне протипоказання).
· Променева терапія застосовується як елемент комбінованого лікування до операції по інтенсивно-концентраційної методикою (дозою 20 - 25гр за 5 - 6 днів) або звичайним курсом в післяопераційному періоді хворим, які мають метастази в середостіння. Особливо ефективна променева терапія при пухлини Пенкоста. З паліативної метою променева терапія може бути застосована як самостійний метод лікування.
· Хіміотерапія раку легенів, останнім часом, застосовується при всіх гістологічних формах раку. Особливо ефективна хіміотерапія при лікуванні дрібноклітинного раку легенів у поєднанні з променевою терапією. Існує і розробляється багато схем поліхіміотерапії раку легенів. Найбільш активні комбінації протипухлинних препаратів включають в себе таксотер, циклофосфан, циклофосфамід, адриамицин, цисплатин, вінкристин, метотрексат, етопозид. Метастатичні пухлини в легенях спостерігають часто. Легке може бути єдиною ділянкою метастазування первинної позаклітинної пухлини. Метастази, як правило, виявляють при обов'язковому рентгенологічному обстеженні органів грудної клітки у хворих на рак іншої локалізації.
Лікування. При своєчасному виявленні, можливе видалення з легких поодиноких метастазів (часто це атипові резекції). Найкращих результатів досягають при комбінованому лікуванні (з'єднання хірургічного лікування і поліхіміотерапії). Такий підхід часто застосовують у хворих з легеневими метастазами остеогенних саркоми і у деяких пацієнтів з метастазами раку товстої кишки.
Рекомендації. Хворим на рак легенів протипоказана робота, навіть з невеликим навантаженням, пов'язана з дією високих і низьких температур, хімічних речовин, які викличуть роздратування дихальних шляхів. Хворі, які працюють, направляються на МСЕК, де їм встановлюють групу інвалідності (переважно II і I групу).
Прогноз. Прогноз в першу чергу залежить від гістологічного варіанту пухлини і стадії хвороби в момент встановлення діагнозу. Після радикальних операцій з приводу раку легень хворі підлягають диспансерному спостереженню в онкологічних установах. Віддалені результати хірургічного лікування раку легенів багато в чому залежать від стадії, на якій була зроблена операція, і гістологічної форми пухлини. Результати значно кращі при операції в III стадії, ніж в III стадії. При плоскоклеточном (Епідермоїдні) раку результати краще, ніж при недиференційованих формах. Краще результати після лобектомія, в порівнянні з пульмонектомію. Пов'язано це з двома основними факторами: по-перше, лобектомія, як правило, виконується при меншій поширеності ракового процесу; по-друге, лобектомія легше переноситься хворими і значно рідше призводить до легеневої недостатності, що є причиною смерті ряду хворих у віддалені терміни після пульмонектомії. Навіть після радикально проведеної операції в комплексному лікуванні, прогноз залишається сумнівним. За нашими даними, через 5 років після лобектомія продовжують жити 25 - 30%, після пульмонектомії - 20 - 24% хворих. Більшість смертей від рецидивів і метастазів раку припадає на перші 2 - 3 роки після операції.
Інші статті з розділу "Частина II. Клінічна онкологія":
· Розділ 1. Пухлини щелепно-лицевої ділянки
· Розділ 2. Пухлини шиї
· Розділ 3. Пухлини молочної залози
> · Розділ 4. Пухлини легенів
· Розділ 5. Пухлини стравоходу
· Розділ 6. Пухлини шлунка
· Розділ 7. Пухлини печінки і підшлункової залози
· Розділ 8. Пухлини ободової і прямої кишки
· Розділ 9. Пухлини жіночих статевих органів
· Розділ 10. Злоякісні лімфоми
· Розділ 11. Саркоми м'яких тканин
· Розділ 12. Злоякісні пухлини сечостатевої системи