8.3. Синдроми емоційно-вольових розладів
Найбільш яскравими проявами розладу афективної сфери виступають депресивний і маніакальний синдроми (табл.8.2).
депресивний синдром
Клінічну картину типового депресивного синдрому прийнято описувати у вигляді тріади симптомів: зниження настрою (гіпотимія), уповільнення мислення (асоціативна загальмованість) і рухової загальмованості. Слід, однак, враховувати, що саме зниження настрою є головним сіндромообразующім ознакою депресії. Гипотимия може виражатися в скаргах на тугу, пригніченість, смуток. На відміну від природної реакції печалі у відповідь на сумну подію туга при депресії позбавляється зв'язку з навколишнім оточенням; хворі не виявляють реакції ні на радісну звістку, ні на нові удари долі. Залежно від тяжкості депресивного стану гіпотимія може проявлятися почуттями різної інтенсивності - від легкого песимізму і смутку до важкого, майже фізичного відчуття «каменя на серце» (вітальна туга).
Уповільнення мислення в легких випадках виражається сповільненою односложной промовою, довгим обмірковуванням відповіді. У більш важких випадках пацієнти з працею осмислюють поставлене запитання, нездатні впоратися з вирішенням найпростіших логічних завдань. Мовчазні, спонтанна мова відсутня, але повного мутизма (мовчання) зазвичай не буває. Рухова загальмованість виявляється в скутості, повільності, неповороткість, при важкої депресії може досягати ступеня ступору (депресивний ступор). Поза ступорозних хворих досить природна: лежачи на спині з витягнутими руками і ногами або сидячи, схиливши голову, спираючись ліктями на коліна.
Висловлювання депресивних хворих виявляють різко занижену самооцінку: вони описують себе як незначних, нікчемних людей, позбавлених талантів.
Таблиця 8.2. Симптоми маніакального і депресивного синдромів
Здивовані, що лікар приділяє свого часу настільки незначного людині. Песимістично оцінюються не тільки своє справжнє стан, а й минуле і майбутнє. Заявляють, що нічого не змогли зробити в цьому житті, що вони принесли багато лиха своїй родині, не були радістю для батьків. Вони будують найсумніші прогнози; як правило, не вірять в можливість одужання. При важкій депресії нерідкі маячні ідеї самозвинувачення і самознищення. Хворі вважають себе глибоко грішними перед Богом, винними в смерті старих батьків, в що відбуваються в країні катаклізмах. Часто звинувачують себе у втраті здатності співпереживати оточуючим (anaesthesia psychica dolorosa). Можливо також поява іпохондричних маячних ідей. Пацієнти вважають, що безнадійно хворі, можливо, ганебної хворобою; побоюються заразити близьких.
Придушення потягів, як правило, виражається замкнутістю, зниженням апетиту (рідше нападами булімії). Відсутність інтересу до протилежної статі супроводжується виразними змінами фізіологічних функцій. Чоловіки часто відчувають імпотенцію і ставлять собі це в провину. У жінок фригідності нерідко супроводжують порушення менструального циклу і навіть тривала аменорея. Хворі уникають будь-якого спілкування, серед людей відчувають себе ніяково, недоречно, чужий сміх лише підкреслює їх страждання. Пацієнти настільки занурені в свої переживання, що не в силах піклуватися про кого-небудь іншому. Жінки припиняють заняття домашнім господарством, не можуть доглядати за малолітніми дітьми, не приділяють жодної уваги своїй зовнішності. Чоловіки не справляються з улюбленою роботою, не в змозі вранці встати з ліжка, зібратися і піти на службу, лежать цілий день без сну. Хворим недоступні розваги, вони не читають і не дивляться телевізор.
Найбільшу небезпеку при депресії представляє схильність до суїциду. Серед психічних розладів депресія є найбільш частою причиною самогубств. Хоча думки про відхід з життя притаманні практично всім страждаючим депресією, реальна небезпека виникає при одночасній тяжкій депресії з достатньою активністю хворих. При вираженому ступорі реалізація подібних намірів утруднена. Описані випадки розширеного суїциду, коли людина вбиває своїх дітей, щоб «позбавити їх від прийдешніх мук».
Одним з найбільш тяжких переживань при депресії є наполеглива безсоння. Пацієнти погано сплять вночі і не можуть відпочити вдень. Особливо характерно пробудження в ранні ранкові години (іноді в 3 або 4 ч), після якого хворі більше не засинають. Іноді пацієнти наполегливо стверджують, що вночі не спали ні хвилини, ні разу не зімкнули очей, хоча родичі і медичний персонал бачили їх, що спали (відсутність почуття сну).
Депресія, як правило, супроводжується різноманітною соматовегетативной симптоматикою. Як відображення гостроти стану частіше спостерігається периферична симпатикотония. Описується характерна тріада симптомів: тахікардія, розширення зіниці і запор (тріада Протопопова). Звертає на себе увагу зовнішній вигляд хворих. Шкірні покриви сухі, бліді, що лущаться. Зниження секреторної функції залоз виражається у відсутності сліз ( «все очі виплакала»). Нерідко відзначають випадання волосся і ламкість нігтів. Зниження тургору шкіри проявляється в тому, що поглиблюються зморшки і хворі виглядають старшими за свій вік. Може спостерігатися атиповий надлом брови. Реєструються коливання артеріального тиску зі схильністю до підвищення. Розлади шлунково-кишкового тракту проявляються не тільки замком, а й порушенням травлення. Як правило, помітно знижується маса тіла. Часті різноманітні болі (головні, серцеві, в животі, в суглобах).
Хворий 36 років був переведений до психіатричної лікарні з терапевтичного відділення, де протягом 2 тижнів обстежувався в зв'язку з постійними болями в правому підребер'ї. При обстеженні патології не виявили, однак чоловік запевняв, що хворий на рак, і зізнався лікаря в намірі накласти на себе руки. Чи не заперечував проти перекладу в психіатричну лікарню. При надходженні пригнічений, на запитання відповідає коротко; заявляє, що йому «вже все одно!». У відділенні ні з ким не спілкується, більшу частину часу лежить в ліжку, майже нічого не їсть, постійно скаржиться на відсутність сну, хоча персонал повідомляє, що пацієнт спить щоночі, по крайней мере до 5 годин ранку. Одного разу при ранковому огляді виявлена странгуляційна борозна на шиї хворого. При наполегливому расспросе зізнався, що вранці, коли персонал заснув, він намагався, лежачи в ліжку, задушити себе петлею, пов'язаної з 2-носових хусток. Після лікування антидепресантами зникли тяжкі думки і всі неприємні відчуття в правому підребер'ї.
Соматичні симптоми депресії у деяких хворих (особливо при першому нападі захворювання) можуть виступати в якості головної скарги. Цим обумовлені їх звернення до терапевта і тривалий, безуспішне лікування з приводу «ішемічної хвороби серця», «гіпертонічної хвороби», «дискінезії жовчних шляхів», «вегетосудинної дистонії» і ін. У цьому випадку говорять про маскированной (ларвірованной) депресії, більш детально описаної в главі 12.
Яскравість емоційних переживань, наявність маячних ідей, ознаки гіперактивності вегетативних систем дозволяють розглядати депресію як синдром продуктивних розладів (див. Табл.3.1). Це підтверджується і характерною динамікою депресивних станів. У більшості випадків депресія триває кілька місяців. Однак вона завжди оборотна. До введення в лікувальну практику антидепресантів і ЕСТ лікарі нерідко спостерігали мимовільний вихід з цього стану.
Вище були описані найбільш типові симптоми депресії. В кожному окремому випадку їх набір може мати відчутні відмінності, але завжди переважає пригнічений, тужливий настрій. Розгорнутий депресивний синдром розглядається як розлад психотичного рівня. Про тяжкість стану свідчать наявність маячних ідей, відсутність критики, активне суїцидальну поведінку, виражений ступор, придушення всіх базових потягів. М'який, непсихотичний варіант депресії позначають як субдепрессию. При проведенні наукових досліджень для вимірювання ваги депресії застосовують спеціальні стандартизовані шкали (Гамільтона, Цунга і ін.).
Депресивний синдром не є специфічним і може бути проявом різних психічних захворювань: маніакально-депресивного психозу, шизофренії, органічних уражень мозку і психогений. Для депресії, зумовленої ендогенним захворюванням (МДП і шизофренія), більш характерні виражені соматовегетативних розлади, важливою ознакою ендогенної депресії є особлива добова динаміка стану з посиленням туги вранці і деяким ослабленням переживань до вечора. Саме ранкові години розглядаються як період, пов'язаний з найбільшим ризиком суїциду. Іншим маркером ендогенної депресії вважають позитивний дексаметазоновий тест (див. Розділ 1.1.2).
Крім типового депресивного синдрому, описують ряд атипових варіантів депресії.
Тривожна (ажитированная) депресія відрізняється відсутністю вираженої скутості і пасивності. Вольовий афект тривоги змушує пацієнтів метушитися, постійно звертатися до оточуючих з проханням про допомогу або з вимогою припинити їхні муки, допомогти їм піти з життя. Передчуття неминучої катастрофи не дає хворим спати, вони можуть робити спроби накласти на себе руки на очах у оточуючих. Часом збудження пацієнтів досягає ступеня шаленства (меланхолійний раптус, raptus melancholicus), коли вони рвуть на собі одяг, видають страшні крики, б'ються головою об стіну. Тривожна депресія частіше спостерігається в инволюционном віці.
Депресивно-маячний синдром. крім сумного настрою, проявляється такими фабулами марення, як марення переслідування, інсценівки, впливу. Хворі впевнені в тяжкому покарання за скоєні вчинки; «Помічають» постійне спостереження за собою. Побоюються, що їх вина спричинить за собою утиск, покарання або навіть вбивство їх родичів. Пацієнти неспокійні, постійно запитують про долю своїх рідних, намагаються виправдовуватися, клянуться, що ніколи в майбутньому не допустять помилки. Така атипова безглузда симптоматика більш характерна не для МДП, а для гострого нападу шизофренії (шизоаффективного психоз в термінах МКБ-10).
Апатична депресія поєднує в собі афекти туги і апатії. Хворих не цікавить їх майбутнє, вони бездіяльні, не висловлюють жодних скарг. Єдине їхнє бажання - щоб їх залишили в спокої. Від апатико-абулического синдрому такий стан відрізняється нестійкістю, оборотністю. Найчастіше апатична депресія спостерігається у хворих на шизофренію.