Додаткове читання: Розсіяний склероз і хронічна втома
Хронічна втома є найбільш поширеним симптомом розсіяного склерозу, присутнім принаймні у 2/3 всіх пацієнтів з розсіяним склерозом. Більш того, близько 50% хворих вважають хронічну втому найбільш інвалідизуючим фактором цього захворювання. Хронічна втома істотно погіршує якість життя хворих на розсіяний склероз. Причина хронічної втоми при розсіяному склерозі неясна; це явище не може бути в достатній мірі пояснено погіршенням фізичного стану, проте часто поєднується з депресією. Вважається, що певну роль у виникненні хронічної втоми при розсіяному склерозі відіграють такі чинники, як дисфункція премоторних відділів, лимбических зон і базальних гангліїв або гіпоталамічних областей; порушення в нейроендокринної осі; зміни серотонінових шляхів або інших нейротрансмітерів, а також порушення імунного статусу. За допомогою методів нейровізуалізації була встановлена кореляція між втомою при розсіяному склерозі і гіпометаболізм або зниженою активацією фронтальних або субкортікальних зон сірої речовини мозку. У лікуванні хронічної втоми при розсіяному склерозі використовують ряд медикаментозних і медикаментозних методів. Рекомендується багатофакторний підхід до лікування.
Визначення, наслідки та діагностика хронічної втоми
Диференціальний діагноз хронічної втоми вимагає виключення таких причин, як депресія, погіршення фізичного стану по соматичним причин, захворювання щитовидної залози, побічна дія медикаментозних засобів (наприклад, спазмолітиків або імуносупресорів). Самоопроснікі типу «шкали вираженості втоми» можуть бути корисні як в діагностиці хронічної втоми при розсіяному склерозі, так і в якості сурогатної оцінки результату.
Патогенез хронічної втоми при розсіяному склерозі вивчений мало. Передбачається, що це явище викликане дією багатьох факторів і знаходиться в прямому зв'язку з основним патологічним процесом при розсіяному склерозі. У числі можливих механізмів - вторинні впливу запального процесу на нейромодуляцию, пошкодження нервових провідних шляхів, що відповідають за активність мозку, вторинні прояви депресії, денна сонливість внаслідок порушень нічного сну. Однак певних доказів участі цих факторів немає. Хронічна втома при розсіяному склерозі не може бути адекватно пояснена ні тривалістю захворювання, ні статевою приналежністю, ні дією психосоматичних механізмів, ні погіршенням фізичного стану, ні порушеннями сну. Джіованноні (Giovannoni) і ін. Показали, що хронічна втома при розсіяному склерозі не пов'язана з факторами системної запальної реакції, зокрема, гамма-інтерферон-активованої активністю макрофагів, рівнями С-реактивного білка або розчинних молекул міжклітинної адгезії (sICAM-1).
У пацієнтів з легкою формою розсіяного склерозу хронічна втома може спостерігатися в тій же мірі, як і у хворих з важкою формою. У той же час хронічна втома може бути частково обумовлена депресією; Бакши (Bakshi) з співавт. показали значимий зв'язок між хронічною втомою і депресією при розсіяному склерозі незалежно від фізичного стану. Зокрема, ними наведені дані про більшої виразності симптомів депресії у хворих з синдромом хронічної втоми в порівнянні з хворими без нього, а також про наявність кореляції між симптомами депресії і ступенем вираженості хронічної втоми. Зв'язок між хронічною втомою при розсіяному склерозі і депресією змушує припустити, що зв'язок між цими явищами обумовлена наявністю загальних механізмів - наприклад, психологічними факторами або ушкодженнями в певних мозкових шляхах.
Сучасні методи нейровізуалізації починають потроху проливати світло на патофізіологію хронічної втоми при розсіяному склерозі. Дослідження із застосуванням методів візуалізації функціонуючого мозку, включаючи позитронно-емісійну томографію (ПЕТ) і однофотонну емісійну комп'ютерну томографію (ОФЕКТ), показали, що розсіяний склероз асоціюється з поширеним гіпометаболізм. Бакши з співавт. обстежили 25 пацієнтів з розсіяним склерозом і 6 здорових осіб з контрольної групи, продемонструвавши 9-відсоткове зниження загального метаболізму глюкози в головному мозку на ПЕТ-зображеннях у пацієнтів з розсіяним склерозом в порівнянні зі здоровими випробуваними з контрольної групи.
Зниження метаболізму носило поширений характер, захоплюючи кору головного мозку, підкіркові ядра сірої речовини і перивентрикулярна біла речовина. Рольке (Roelcke) з співавт. показали, що гіпометаболізм в префронтальних відділах кори головного мозку з обох сторін, а також в підкіркових вузлах асоціюється з хронічною втомою при розсіяному склерозі, що вказує на певну роль Корко-підкіркових шляхів. Філіппі (Filippi) з співавт. проводили функціональну МРТ (фМРТ) у хворих на розсіяний склероз і здорових випробовуваних при виконанні простої рухової завдання. У порівнянні з хворими на розсіяний склероз, що страждають хронічною втомою, у хворих на розсіяний склероз без даного синдрому спостерігалися більш значні активації в однойменному півкулі мозочка, однойменної роландической оболонці, однойменному предклинье, разноименной частці таламуса і разноименной лобової медіальної звивині. У хворих на розсіяний склероз з синдромом хронічної втоми, навпаки, спостерігалася більш значуща активація разноименной поясний моторної зони.
У сукупності зазначені роботи із застосуванням методів функціональної візуалізації показують, що хронічна втома при розсіяному склерозі пов'язана з порушенням взаємодій між функціонально пов'язаними корковими і підкірковими областями. Однак структурно-візуалізують дослідження не дали можливості виділити патогенетичний субстрат даної церебральної дисфункції. Дослідження, проведені декількома групами, показали стійке відсутність кореляції між хронічною втомою при розсіяному склерозі і поруч МРТ-параметрів, як-то: атрофією мозку, кількістю вогнищ на Т1-зважених і Т2-зважених зображеннях. коефіцієнтом передачі магнетізаціі? і середньої дифузійної здатністю.
Локальну втома (слабкість) в певній групі м'язів не слід змішувати з генералізованою втомою, що є типовим відмітною ознакою розсіяного склерозу. Хронічна втома при розсіяному склерозі мало співвідноситься з фізичним станом, погіршення фізичного стану і хронічна втома можуть співіснувати незалежно один від одного. Більш того, деякі нейром'язові захворювання асоціюються з м'язовою слабкістю, що не супроводжується генералізованою втомою. Не знаходячи пояснення в м'язової слабкості, хронічна втома при розсіяному склерозі часто включає як фізичну, так і інтелектуальну втому, що є аргументом на користь ЦНС-обумовленого порушення провідності мозку як єдиного чинника, що впливає на? Обробку нервових сигналів? і мотивацію. Хоча пошкодження тканини мозку, мабуть, грає провідну роль у розвитку синдрому хронічної втоми при розсіяному склерозі, певне значення можуть мати і інші чинники, наприклад, системні наслідки зниженою активності, психологічні ефекти наявності хронічного захворювання і зміни в іннервації цільових м'язів.
Всебічний підхід до лікування хронічної втоми при розсіяному склерозі вимагає комплексного застосування медикаментозних і немедикаментозних методів. Схема лікування повинна враховувати спосіб життя пацієнта, причини захворювання і наявність супутньої патології. Збільшують факторами є прийом лікарських препаратів, інфекції, захворювання щитовидної залози, депресія, когнітивні розлади, порушення сну, порушення функції сечового міхура, спастичність, підвищена температура зовнішнього середовища. Первинні заходи корекції хронічної втоми зазвичай включають зміна способу життя (припинення куріння, зниження споживання кофеїну, підключення фізичного навантаження). Рекомендується перенесення напруженої діяльності на першу половину дня і чергування її з адекватними інтервалами відпочинку. Мостерт (Mostert) і ін. Показали, що у пацієнтів з розсіяним склерозом, які брали участь в чотиритижневий програмі аеробних вправ, виникало суб'єктивне відчуття поліпшення здоров'я, вони відчували себе більш активними і в меншій мірі відчували втому, ніж пацієнти з розсіяним склерозом, які не займалися фізичними вправами.
Тактика медикаментозного лікування
Медикаментозне лікування відіграє важливу роль в корекції хронічної втоми при розсіяному склерозі. Вивчалася доцільність застосування при даному захворюванні ряду препаратів, включаючи дофамінергічні засіб амантадин, стимулятор пемолин (похідне амфетаміну), "стимулятор неспання" - модафинил, блокатори калієвих каналів - амінопіридинів, а також Прокарін - патентований комбінований препарат гістаміну і кофеїну. Дія амантадина вивчалося в п'яти узкомасштабних короткострокових рандомізованих плацебо-контрольованих випробуваннях, які показали в основному слабо виражений, але значимий ефект стосовно деяких, але не всіх, показників хронічної втоми при розсіяному склерозі. У двох рандомізованих плацебо-контрольованих випробуваннях продемонстрований мінімальний або нульовий терапевтичний ефект від застосування пемолін; крім цього, даний препарат має потенційно серйозні побічні дії, включаючи ризик формування залежності і розвитку печінкової недостатності. Дія модафініла вивчалося в ході дев'ятитижневий сліпого контрольованого перехресного випробування з форсованим титруванням дози на когорті з 72 пацієнтів з розсіяним склерозом: була показана ефективність препарату щодо кількох показників хронічної втоми. Тримісячне двухцентровие відкрите дослідження, поведінки на когорті з 50 пацієнтів, також показало позитивний ефект модафініла щодо тяжкості перебігу хронічної втоми. Група амінопіридинів включає в себе 3,4-діамінопірідін і 4-амінопіридин, дія яких проявляється в підвищенні провідності деміелінірованних нервових волокон. Висловлювалися припущення про їх терапевтичному ефекті в лікуванні хронічної втоми при розсіяному склерозі, проте з певністю він продемонстрований не був. Нарешті, в 12-тижневому подвійному сліпому плацебо-контрольованому пробному дослідженні на когорті з 29 пацієнтів з розсіяним склерозом прийом Прокаріна приводив до поліпшення показників за шкалою втоми в порівнянні з плацебо. Для подальшої оцінки дії препарату необхідне проведення більш масштабних досліджень.