Розвиток очі і формування зорового сприйняття, дитяча офтальмологія - все про відновлення

Зорова система новонародженого не схожа на зорову систему дорослої. Анатомічні структури очі, що забезпечують зорові функції, зазнають значних змін в процесі дозрівання організму. Повний розвиток зорової системи у здорової дитини відбувається відносно швидко, хоча і з різною швидкістю.

Гостроту зору у дитини з ще нерозвиненою промовою можна перевірити різними методами.

1. Оцінка поведінки: Звичайна методика для визначення фіксації і спостереження за поведінкою дитини в умовах монокулярного і бінокулярного зору. Нормальне зорове розвиток відбувається наступним чином:
   
   • а. стійка фіксація з'являється у віці 6 тижнів;
     
   • б. фіксація і стеження - у віці 2-х місяців; в. спрямований погляд - у віці 4-х місяців; г. спроби координації рухів очі і рук - у віці року.
     
   
   
2. Індукований оптокинетического ністагм (ОКН) також може бути використаний для оцінки гостроти зору, хоча останнім часом цей спосіб з успіхом замінюють інші методики, в тому числі - дослідження форсованого виборчого зору (фіз) або зорових викликаних потенціалів (ЗВП). За даними дослідження індукованого ОКН, нормальний розвиток зорових функцій відбувається в такі строки:
   
   • а. гострота зору при народженні не перевищує 6/60 (0,1).
     
   • б. до 3-4 років гострота зору досягає 6/6 (1,0).
     
   
   
3. Фіз. Ця техніка грунтується на спостереженнях, які свідчать про те, що маленька дитина воліє дивитися на структуровані стимули, а не на гомогенні, рівномірно освітлені об'єкти. Оцінка за допомогою даного методу характеризує нормальний розвиток наступним чином:
   
   • а. гострота зору при народженні - від 6/36 до 6/60 (0,16-0,1);
     
   • б. з 3-х років і далі гострота зору досягає 6/6 (1,0).
     
   
   
4. ЗВП. Цей метод використовує структуровані стимули для оцінки відповідей кори головного мозку і дає найбільш високі показники швидкості дозрівання зорових функцій в порівнянні з іншими методиками дослідження:
   
   • а. гострота зору при народженні - від 6/24 до 6/36 (від 0,3 до 0,16).
     
   • б. до 6-8 місяців гострота зору досягає 6/6 (1,0).
     
   
   
5. Розпізнавання предметів. У більшості випадків лікарі вважають цей метод золотим стандартом для оцінки гостроти зору.
   

Дослідження проводять зазвичай за допомогою оптотіпов Снеллена (Snellen). При цьому виявляються такі фізіологічні норми становлення гостроти зору:

• а. до 4-річного віку, гострота зору коливається від 6/6 до 6/12 (від 1,0 до 0,5);
  
• б. до 7-річного віку у більшості здорових дітей гострота зору досягає 6/6 (1,0).
  

У нормі бінокулярний зір при народженні відсутня. Для оцінки формування цієї функції використовують різноманітні способи. У всіх методиках передбачається, що в нормальних умовах бінокулярний зір формується протягом декількох перших місяців життя.

• Стереозрения з'являється у віці від 2 до 6 місяців.
  
• Окуломоторний Фузія розвивається у віці від 3 до 6 місяців.
  

При народженні присутня певна ступінь незрілості зорових структур і провідних шляхів. У нормі процес дозрівання йде відносно швидко.

Протягом перших декількох місяців життя здорового новонародженого в сітківці відбуваються анатомічні та функціональні зміни. Ці зміни відносяться до нормальних фізіологічних процесів і можуть бути зареєстровані на електроретинограмі (ЕРМ). Так, амплітуда фотопіческого відповідей ЕРМ швидко зростає в перші місяці життя. Морфологічно диференціація паличок і колбочок визначається вже на другій третині вагітності. Навпаки, розвиток фовеолярной зони в нормі починається лише після пологів і може тривати протягом перших 5 років життя дитини.

В цілому при народженні сітківка значно краще сформована на периферії, ніж в центральній зоні. Протягом першого року життя дитини міграція паличок з центральної області сітківки на периферію, так само, як і колбочок - від середньої периферії сітківки до центру являє собою фізіологічний процес. Правильне уявлення про формування кровопостачання сітківки - важливий фактор для розуміння патогенезу ретинопатії недоношених та іншої судинної патології сітківки. Васкуляризация темпоральной зони сітківки зазвичай закінчується не раніше 44 тижнів гестаційного віку.

Розвиток зорового нерва починається вже в першій третині вагітності. При народженні передній зоровий шлях містить надмірну кількість нейронів. В результаті, подальша загибель нейронного клітинного матеріалу не виходить за рамки фізіологічного процесу (апоптоз). Наявність такої великої кількості нейронів, мабуть, є спробою розвивається системи забезпечити захист від можливих пошкоджень в період формування зорового шляху. Хоча миелинизация переднього зорового шляху починається вже на самому початку розвитку, процес завершується не раніше досягнення дитиною 2-річного віку. Дослідження стану мієлінової тканини здійснюють за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ).

Зміни довжини переднезадней осі очного яблука, кривизни рогівки і товщини кришталика в дитинстві є фізіологічними явищами. Так, довжина переднезадней осі при народженні зазвичай становить 16-17 мм і досягає довжини очного яблука дорослої лише до 2-річного віку. Рогівка новонародженого має значно більшу кривизну, ніж у дорослого, що створює труднощі підбору контактних лінз при афакии. У нормі з віком відбувається збільшення товщини кришталика. Тому не дивно, що у дітей спостерігаються минущі порушення рефракції, розцінюється як фізіологічне явище, невід'ємне від процесу становлення рефракції. Наприклад, в значному відсотку випадків діти першого року життя мають астигматизм, зникаючий у міру розвитку дитини.

Ще більш разючі зміни спостерігаються в процесі розвитку зорової області кори головного мозку і пов'язаних з нею зон, що мають значення для становлення зорового процесу. Формування дендритів кори і утворення синапсів в нормі починається при гестаційному віці близько 25 тижнів. Процес триває протягом перших 2 років життя дитини. Дозрівання ЗВП високо корелює зі ступенем зрілості формуються дендритів зорової області кори головного мозку. Виділення домінантних зорових стовпчастих структур зазвичай спостерігається відразу після народження дитини. Динаміка цього процесу відіграє важливу роль в анатомічних змінах, що мають місце при амбліопії.

Цей термін використовують стосовно до групи дітей з недостатнім, в порівнянні з віковою нормою, темпом становлення зорових функцій. У спрощеному уявленні у цих дітей затримується нормальне формування однієї або більше функцій всієї зорової системи. Подібна точка зору на існуючий процес, як правило, надмірно спрощена. До основних ознак затримки розвитку можна віднести затримку формування зорової фіксації і фізіологічних форм ністагму на тлі відсутності патологічних змін органа зору і симптомів розладу центрального зору.

Цілком очевидно, що діти цієї групи згодом повинні мати нормальний зір, але на даному етапі у багатьох з них виявляються легкі неврологічні розлади або порушення розвитку.

У більшості випадків ці методи демонструють:

• Фіз (див. Вище) - показники зазвичай дуже низькі;
  
• ЗВП - дані дослідження, як правило, близькі до норми;
  
• Комп'ютерна томографія (КТ) або сканограмми МРТ не виявляються значущих змін.
  

До теперішнього часу невідомо, які анатомічні та фізіологічні співвідношення обумовлюють затримку зорового розвитку. Однак в більшості випадків з часом функціональні показники приходять до норми.

визначення

Поки не існує остаточного визначення сутності амбліопії. Даний термін означає зниження гостроти зору, що виникає при порушенні нормального розвитку зорової системи в так званий «чутливий» період. При своєчасному виявленні цієї патології, поки «чутливий» період ще не закінчився, дефект має оборотний характер. Однак встановлення діагнозу в пізніші терміни знижує ефективність лікувальних заходів. Загальновизнаним вважається факт, що амбліопія, супутня монокулярной вродженої катаракти, не піддається, лікування, розпочатого через кілька перших місяців життя.

Амбліопії зазвичай розцінюють як одностороннє зниження зору, але при певних обставинах розлад може мати і двосторонній характер.

Виділяють щонайменше п'ять окремих форм амбліопії, що розрізняються етіологією зорової депривації і двостороннім або одностороннім характером процесу.

1. одностороння:
   
   • а. форма депривації;
     
   • б. косоокість;
     
   • в. анізометропія.
     
   
   
2. двостороння:
   
   • а. аметропіческая (включаючи меридіональну);
     
   • б. форма депривації.
     
   
   

Вважають, що кожна з цих форм має індивідуальну тривалість «чутливого» періоду. Таким чином, можливості лікування і його перспективність напряму залежать від етіології захворювання. Так наприклад, для отримання ефекту при лікуванні анізометропіческой амбліопії і амбліопії, що виникла на тлі косоокості, необхідно кілька років наполегливої ​​праці, в той час як амбліопія, що виникла на тлі окклюзий виліковна протягом декількох місяців.

діагностика

Добре було б проводити діагностику амбліопії за результатами дослідження гостроти зору. У випадках, коли перевірити гостроту зору неможливо (у маленьких дітей), діагноз встановлюють за наявністю причинних факторів. Наприклад, монокулярной вродженої катаракти обов'язково супроводжує амблиопия.

Тому скринінг для виявлення амбліопії спрямований на пошук потенційних амбліогенних факторів.

• У ранньому дитинстві: яскравий червоний рефлекс з очного дна на обох очах виключає наявність депривационной амбліопії, супутньої таких дефектів, як катаракта і помутніння рогівки.
  
• У віці від 1 до 2 років: оцінка симетричності яскравості рефлексів з очного дна, тест з почерговим закриттям правого і лівого ока, дослідження рефракції для виключення косоокості і розладів рефракції.
  
• У віці від 3 до 6 років: визначення гостроти зору, скринінг для виявлення анізометропіческой амбліопії, так само як і амбліопії на тлі косоокості.
  

тактика ведення

Для успішного лікування амбліопії потрібно усунення патології органу зору. У більшості випадків виникає необхідність оклюзії кращого (фіксуючого) очі.

Відповідно при лікуванні будь-якої форми амбліопії переслідуються наступні цілі:

1. депріваціонних форма амбліопії - звільнення оптичної осі хірургічними методами;
   
2. амблиопия на тлі косоокості - відновлення правильного положення очі;
   
3. анізометропіческая амблиопия - корекція порушень рефракції.
   

Режим оклюзії зазвичай встановлюють після перевірки гостроти зору як фіксуючого, так і амблиопичного очі. Надмірна оклюзія фіксуючого ока може спровокувати розвиток обскурационной амбліопії. Альтернативою оклюзії є пеналізация фіксуючого очі: при цьому застосовують циклоплегія фіксуючого ока. Для підвищення ефективності плеоптичного лікування на фіксує оці створюють гіперметропіческій рефракцію. У деяких випадках саме цей метод є кращим, особливо при лікуванні амбліопії, що розвилася на тлі косоокості і ністагму. Проведення окклюзий як спроби підвищення функцій рекомендують навіть при поєднанні амбліопії з анатомічними розладами ураженого ока. Пам'ятка 2.1.
застосування окклюзий
Чим значніше втрата зору при амбліопії, тим важче вона піддається лікуванню за допомогою окклюзий. Неспроможність терапії за допомогою окклюзий - основна причина низької ефективності лікування амбліопії, яка трапляється з частотою 30-40%. І хоча надійної техніки для проведення лікування оклюзії не існує, при лікуванні дітей, у яких призначення окклюзий не дало результату, необхідно дотримуватися наступних правил.

1. Переконайтеся, що батьки повністю зрозуміли мету і важливість призначення окклюзий. Без їх щирої участі лікування приречене на невдачу.
   
2. Якщо дитина достатньо доросла, поясніть йому необхідність якого призначає лікування.
   
3. Протріть шкіру перед накладенням окклюдора. Для захисту шкірних покривів можуть бути використані колоїдні препарати.
   
4. Окклюдор краще накладати під час сну дитини.
   
5. Зовнішню поверхню окклюдора краще зміцнити додатковим шаром лейкопластиру.
   
6. Використовуйте м'які бавовняні рукавички з шнурками від на зап'ястях, щоб дитина не зірвав окклюдор.
   
7. Використовуйте м'які фіксатори для ліктів дитини. Вони можуть бути виготовлені з картону або інших нетравмірующіх матеріалів.
   
8. Хваліть дитину і заохочуйте його іншими способами в тих випадках, коли виявляється позитивний результат оклюзії.
   
9. Не забувайте підкреслювати необхідність застосування оклюзій при кожному черговому обстеженні дитини.