РОЗВИТОК, ВАРІАНТИ І АНОМАЛІЇ КОСТЕЙ ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ
РОЗВИТОК, ВАРІАНТИ І АНОМАЛІЇ КОСТЕЙ ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ
Зачатки кінцівок у людини з'являються на 3-му тижні внутрішньоутробного розвитку у вигляді скупчення мезенхімних клітин в бічних складках тіла зародка. Ці скупчення, розширюючись, утворюють плас- тинки, схожі на плавники риб, що дають початок кистей і кілька
пізніше стопах. Пальці формуються пізніше у вигляді п'яти променів. Сегменти обох майбутніх кінцівок розвиваються в напрямку від дистального до проксимальному.
Ключиці розвиваються на основі сполучної тканини, минаючи стадію хряща. Всі інші кістки кінцівок проходять всі три стадії розвитку. При цьому діафізи всіх кісток починають костеніти у внут- ріутробном періоді, а епіфізи і Апофіз - після народження. Тільки в деяких епіфізах точки окостеніння з'являються до народження. У кожної кістки закладається генетично певний число ядер окостеніння, які з'являються в строго визначеному порядку. У диафизах трубчастих кісток первинне ядро окостеніння з'являється в кінці 2-го - початку 3-го місяця внутрішньоутробного розвитку і росте в напрямку епіфізів, які у новонароджених ще хрящові. Вторинні ядра окостеніння в кістках кінцівок утворюються протягом перших 5-10 років життя. Кісткові епіфізи зростаються з діафіза, як правило, після 15-18 років (табл. 20).
Ключиця. Тіло ключиці розвивається на основі сполучної тка- ні - ендесмально, медіальний кінець проходить хрящову стадію. У тілі ключиці ядро окостеніння з'являється на 6-7-му тижні в середині соединительнотканного зачатка. З цієї точки формуються тіло і акроміальний кінець ключиці. У хрящі грудинного кінця ключиці ядро окостеніння з'являється лише на 16-18-му році і зростається з тілом кістки до 20-25 років.
Вигнутість ключиці може бути різною. Розрізняють «стернальную» і «акромиальную» форму ключиці в залежності від вираженості латеральної або медіальної кривизни. Розміри реберної і клювовід- ної бугристости також можуть бути різними, іноді бугристости відсутні. Рідко ключиця відсутня з одного або з обох сторін, іноді розщеплений акроміальний кінець ключиці. У цьому випадку одна частина ключиці сочленена з акроміону, а інша з'єднується з остю лопатки.
Лопатка. Ядро окостеніння з'являється в області шийки лопатки в кінці 2-го місяця внутрішньоутробного життя. З цього ядра окостеневают тіло і ость лопатки. В кінці 1-го року життя дитини ядро окостеніння закладається в клювовидному відростка, а до настання статевої зрілості - в Акроміон і в підставі клювовидного відростка. Зрощення клювовидного відростка і акромиона з лопаткою відбувається на 15-19-му році. Додаткові точки окостеніння, що з'являються в лопатці поблизу її медіального краю в 15-19 років, зливаються з основними на 20-21-му році життя.
Таблиця 20. Точки окостеніння в кістках верхніх кінцівок, що з'являються після народження
Аномалії розвитку лопатки часто поєднуються з аномаліями сусідніх з нею кісток верхньої кінцівки. Зокрема, сплощення або відсутність суглобової западини лопатки поєднується з вродженою деформацією головки плечової кістки, з укороченням ключиці і іншими змінами кісток. Іноді акромион і ростральний відросток з'єднані з лопаткою допомогою прошарку хрящової тканини. Замість вирізки на верхньому краї лопатки може бути отвір. Нерідко буває асиметрія положення лопатки. Більш високе положення лівої лопатки зустрічається частіше (в 70%), ніж правою. Плоску лопатку відзначають в 23%. Додаткова лопаткова кістка становить 5% випадків. Це виступ акромиона, який може бути з'єднаний з лопаткою з допомогою особливого суглоба.
Плечова кістка. У проксимальному епіфізі плечової кістки утворюються три точки окостеніння. Одна точка окостеніння в голівці, частіше на 1-му році життя дитини, інша в великому горбку - на 1-5-му році і третя в малому горбку - на 1-5-му році. Ці точки окостеніння зростаються до 3-7 років, а приєднуються до диафизу до 13-25 років. У голівці виростка плечової кістки (дистальний епіфіз) точка окостеніння з'являється від періоду новонародженості до 5 років, в латерального надмищелку - в 4-6 років, в медіальному виростків - в 4-11 років. Ці частини зростаються з діафізом кістки до 13-21 році. Кісткова пластинка між вінцевої і ліктьовий ямками нерідко відсутня. Іноді над внутрішнім виростків є отвір, яке утворюється в 1-2% випадків у зв'язку з з'єднанням надмищелкових відростка з медіальний надмищелком плечової кістки. Через цей отвір проходить стовбур серединного нерва. Описані випадки відсутності або недорозвинення тій чи іншій частині плечової кістки. Ця аномалія зазвичай поєднується з порушеннями розвитку передпліччя і кисті.
Ліктьова кістка. Точка окостеніння в проксимальному епіфізі ліктьової кістки з'являється в 7-14 років. З цієї точки костеніє ліктьовий відросток. У дистальному епіфізі точки окостеніння з'являються в 3-14 років. Звідси кісткова тканина розростається в сторону головки і шиловидного відростка. Проксимальний епіфіз зростається з діафізом в 13-20 років, а дистальний - в 15-25 років. Іноді зустрічається вроджена відсутність або недорозвинення ліктьової кістки. Кость може бути викривлена або зрощена з сусідньої кісткою майже на всьому протязі. Ліктьовий відросток може залишитися сполученим з тілом кістки за допомогою хрящової прошарку. Біля ліктьового і вінцевого відростків зустрічаються сеса- мовідние кістки, розташовані в товщі сухожиль. Величина і форма шиловидного відростка варіюють.
Променева кістка. Ядро окостеніння в проксимальному епіфізі променевої кістки закладається в 2,5-10 років. Епіфіз приростає до диафизу в 13-25 років. Ядра окостеніння в дистальному епіфізі і шиловидним відростку з'являються трохи пізніше, ніж у проксимальному епіфізі. Окостеніння променевої кістки закінчується до 25 років. Аномалії променевої кістки подібні до тих, які відзначені у ліктьової кістки. Це недорозвинення, вроджене викривлення, зрощення з ліктьової кісткою.
Кістки зап'ястя починають костеніти після народження. На 1-2-му році життя дитини точки окостеніння з'являються в головчатой і крючковидной кістках, на 3-му році (6 міс-7,5 років) - в тригранної, на 4-му (6 міс-9,5 років) - в півмісяцевою, на 5-му (2,5-9 років) - в човноподібної, на 6-7-м (1,5-10 років) - в багатокутної (кістка-трапеція) і трапецієподібної кістки і на 8-м ( 6,5-16,5 років) - в гороховидной кістки.
У зап'ястя бувають додаткові кістки - додаткова трапециевидная, а також так звані шіловідная і центральна кістки, які зустрічаються в 1% випадків. Додаткова трапециевидная кістка розташовується на дорсальній стороні кисті, у місця зчленування багатокутної, трапецієподібної кістки і II п'ясткової кістки. Шіловідная додаткова кістка знаходиться між II і III п'ястно кістками, з одного боку, головчатой і багатокутної кістками - з іншого. Центральна кістка знаходиться між першим і другим рядами кісток зап'ястя. Вона закладається спочатку у вигляді хряща, а потім в більшості випадків зливається з човноподібної кісткою.
П'ястно кістки. Закладка п'ясткових кісток відбувається значно раніше, ніж кісток зап'ястя. У диафизах п'ясткових кісток ядра окостеніння закладаються на 9-10-му тижні внутрішньоутробного життя, крім I п'ясткової кістки, в якій таке ядро з'являється на 10-11-му тижні. Ядра окостеніння в голівках п'ясткових кісток з'являються у віці від 10 місяців до 7 років. Головка (епіфіз) зростається з діафізом п'ясткової кістки в 15-25 років. Біля п'ясткових кісток часто зустрічаються сесамовідние кістки. Такі кістки в 50% випадків зустрічаються на променевої стороні II п'ясткової кістки, в 75% - біля головки V п'ясткової кістки.
Фаланги пальців. Ядра окостеніння в диафизах дистальних фаланг з'являються в середині 2-го місяця внутрішньоутробного життя. У проксимальних фалангах такі ядра виявлені на початку 3-го місяця і в середніх - в кінці 3-го місяця. У підставі фаланг ядра окостеніння закладаються у віці від 5 міс до 7 років, а підстави приростають до тіл фаланг на 14-21-му році. У сесамоподібні кістках в товщі сухожиль біля I пальця ядра окостеніння визначаються на 12-15-му році.
Відзначено варіації величини фаланг, збільшення числа пальців (багатопалості, polidactilia). Додаткові пальці частіше утворюються біля V пальця (digitus postminimus), а також біля I пальця у вигляді його гілки (praepollex). Полідактилія нерідко буває двосторонньою. Число фаланг у додаткових пальців зазвичай менше, ніж у нормальних. Описано також розщеплення пальців, вкорочення фаланг у одного або декількох пальців, а також вкорочення пальців в результаті зменшення числа фаланг. Бувають бесскелетние пальці. При п'яти п'ясткових кістках іноді відсутній один або кілька пальців. Описані поодинокі випадки повного вродженого відсутності пальців і п'ясткових кісток. Дуже рідко зустрічається вроджена відсутність всієї кисті. Рідкісним дефектом є вроджена велика чи мала величина всієї кисті або деяких пальців.