Який з променевих методів діагностики кісткових метастазів при РПЖ є найбільш точним і об'єктивним?
Які додаткові методи можна використовувати в разі утруднення діагностики метастазів?
Серед променевих методів (рентгено-, остеосцінті-, томографії), широко використовуваних в сучасній урологічній практиці для ранньої діагностики локалізації та стадії перебігу метастатичного процесу в кістках, остеосцінтіграфія (ОСГ) в силу своєї високої чутливості займає пріоритетне становище [3]. Невисока специфічність даного методу значно зростає при додатковому використанні інших інструментальних методів (КТ, УЗД, МРТ і т. Д.), Особливо при діагностуванні змішаних і остеолитических вогнищ метастазів, а також коли візуальні рентгенологічні ознаки метастатичного процесу відсутні [3].
І. Ю. Бронніков, С. В. Кірєєв, кандидат медичних наук,
Головний військовий клінічний госпіталь ім. академіка Н. Н. Бурденко, Москва
- Хворі з підозрою на РПЖ, яким виконана ОСГ.
- Хворі c неінформативної картиною РПЖ на сканограммах, які крім ТР УЗД і біопсії, піддавалися МРТ для уточнення характеру процесу.
- Хворі з РПЖ, яким потрібне уточнення стадії метастатичного процесу і його характеру.
- Хворі, яким провели одночасне комплексне інструментальне обстеження за схемою: ОСГ + МРТ + Ro-графія + ТР УЗД + ПРИ + ПСА (основна група).
У досліджувані групи не включали пацієнтів з хворобою Педжета, лімфогранулематозом, лейкоз, мармурової хворобою, а також консолідуючими переломами, запальними та вродженими деструктивними процесами в кістках, симулюють картину метастатичного РПЖ. За свідченнями виконували ТР УЗД, пункційну біопсію, пальцеве ректальне дослідження передміхурової залози (ПРИ), проводили серологічне визначення рівня сироваткового загального простатспецифического антигену і застосовували гістологічні методи. Рівень накопичення РФП в кістковій тканині 30% відносили до гіперфіксації, патогномоничной для ракового метастатичного ураження кісток. При наявності метастазів в симетричних відділах скелета (ребра, лопатки, кістки тазу і ін.) Рівень фіксації індикатора в даній зоні порівнювали з цим показником у протилежній (симетричною) зоні (наприклад, 6-е праве ребро - 6-е ліве ребро і т . д.). При наявності несиметричних зон (тіла хребців і ін.) Ступінь накопичення РФП порівнювали з нижче або вищерозміщеної зоною (хребцем).
Дана робота була виконана за допомогою гамма-камери GCA 7200 A / di фірми «Тошиба» (Японія). Методика дослідження скелета передбачала внутрішньовенне введення 99m-Тс-технефора за три години до сеансу. Сканування проводилося зі швидкістю 5 см / хв, загальний час сеансу становило 30-35 хв зі звичайною реєстрацією радіоактивного випромінювання і системної обробкою отриманих зображень на ПК за допомогою операційної системи компанії Unix. Використовували також рентгенапарат «Сіреграф» (фірма «Сіменс») і комп'ютерний томограф «Піккер» (фірма «Піккер», США).
Малюнок 1. При остеосцинтиграфії визначаються осередки гіперфіксації РПФ в Th 6-12, L 1-2 хребцях, в кутах обох лопаток, в попереково-крижовому зчленуванні праворуч, в крилах тазу більше зліва спереду, в ребрах
Статистична обробка матеріалу здійснювалася стандартними методами. Були отримані наступні результати. Теоретичною основою роботи послужили широко відомі дані про фізико-хімічні особливості метаболізму фосфатних комплексів, мічених Тс-99m РФП [6]. Даний індикатор інтенсивно дифундує з кровоносного русла і накопичується в остеобластів, а також в матриці знову формується остеоидной тканини в мета- і епіфізарних ділянках трубчастих кісток, що характеризуються високим рівнем васкуляризації та активності кісткового мозку [2, 3, 8].
У першій групі хворих на сканограммах симетричних (ребра, лопатки) і несиметричних відділів скелета (тіла хребців, крижі, непарні кістки черепа), отриманих на ранніх стадіях метастатичного процесу, виявлялися поодинокі (рис. 1), а при повторному дослідженні (через 2 6 місяців) множинні зони гіперфіксації РФП (45-76% од. Н) [2]. Сканограмме з низьким ступенем концентрації індикатора (
Малюнок 2. На сцінтіграммах кісток скелета зберігаються множинні осередки гіперфіксації РПФ, більш інтенсивні у порівнянні з попереднім обстеженням
У хворих четвертої групи (n = 8) було проведено комплексне інструментальне обстеження (ОСГ, МРТ, Rо-графія); подібний алгоритм виявився найбільш ефективним з усіх підходів.
Малюнок 3. При остеосцинтиграфії виявлені вогнища гіперфіксації РПФ в Th 9 грудному хребці, нижньому куті правої лопатки і в Th5
Отримані нами дані свідчать про те, що ОСГ скелета дозволяє виявити метастатичні вогнища на 6-12 місяців раніше, ніж це можливо при використанні звичайного рентгенологічного методу, що відповідало результатам, отриманим іншими вченими [7, 9]. Пояснюється цей факт тим, що введені внутрішньовенно радіоактивні атоми Р легко включаються в Са-Р-обмін в ранньому періоді формування неоостеоіда. Остеобластичні стадія морфогенезу кісткового метастазу РПЖ характеризувалася активізованими остеобластами, продукцією атипового остеоїдної речовини, вираженим судинним компонентом і комплексами імунних і ракових клітин. На макрорівні ці процеси були представлені сцинтиграфически ознаками кісткової (остеобластической) перебудови, рентгенологічно - ознаками кісткової деструкції (остеолізису). Практично важливою особливістю ОСГ скелета є повна візуалізація всього скелета, що недосяжно при використанні рентгенографії. При відсутності сцинтиграфічних ознак РПЖ найбільш ефективні результати отримані у четвертої групи хворих. Збіг даних ЛТ (ОСГ, Ro-графії) і цітогістологіческіх методів досліджень склало 70-80%. Збіги по різних стадіях РПЖ коливалися від 65 до 95%, що було пов'язано зі ступенем злоякісності ракових клітин, їх індукуючим впливом на остеобласти, активністю остеогенних деструктивно-репаративних і протекторних стромогенних процесів в метастатичних вогнищах, а також гормональним фоном і характером оперативного втручання [3 , 5, 6]. Точність ранньої діагностики метастатичної форми РПЖ досягала 80-95% при одночасному з ОСГ вивченні сироваткової ПСА, що також відображено в літературі [1].
Рання діагностика локалізації і характеру метастазів у кістках при раку передміхурової залози (РПЖ) за допомогою променевих методів - актуальна проблема сучасної онкоурології [4, 6, 8]. Гематогенні метастатичні вогнища в кістках при раку передміхурової залози (РПЖ) зустрічаються в 50-70% випадків, а за даними сцинтиграфії (ОСГ) - в 12-62% (при відсутності рентгенологічних ознак) [3]
Зверніть увагу!- Серед променевих методів діагностики кісткових метастазів при РПЖ найбільш об'єктивним методом ранньої діагностики, точність якого збільшується при одночасному дослідженні ПСА, є ОСГ
- ОСГ скелета можна розглядати як метод тотальної візуалізації скелета при дослідженні метастатичних форм РПЖ, а також як універсальний скринінговий метод розпізнавання кісткових метастазів
- У випадках коли діагностувати кісткові метастази важко, пріоритет слід віддати МРТ, яка чітко диференціює ділянки запалення, доброякісних новоутворень, переломів, різних деструкцій і т. Д.
- У деяких випадках (при локалізації підозрілого вогнища в області одиничного хребця і т. Д.) Проблема диференціації кісткового вогнища вирішується рентгенологічним методом