Кафедра психіатрії та медичної психології РГМУ, Москва
Викладати питання терапії неврозів, в тому числі психофармакотерапії, повністю грунтуючись на МКБ-10, надзвичайно складно.
З одного боку, в МКБ-10 ідеологія, систематика і діагностичні критерії невротичних розладів вкрай суперечливі. Поняття "невроз" використовується в ній з застереженнями і скепсисом, як данина історичним традиціям. З іншого - розділ, присвячений неврозів, - один з найбільш великих і деталізованих. Він складається більш ніж з 50 рубрик. При цьому (табл. 1) до неврозів віднесені як психогенні непсихотические розлади, так і непсихотические розлади, зв'язок яких з ситуаційно-стресовими факторами не встановлена або відсутній, а також деякі розлади, завжди і обґрунтовано розглядалися як психотичні (діссоціатівние - істеричні) фуги, транси, синдром Ганзера.
Тим часом і теоретична, і практична (для вибору терапії) необхідність розмежування істинних неврозів і клінічно схожих з ними розладів непсіхогенного походження (неврозоподібних) очевидна і відноситься до числа давніх і центральних положень прикордонної психіатрії.
Один з постулатів лікування неврозів - провідна роль психотерапії і підлегле, допоміжне місце психофармакотерапії. У теоретичному і частково в практичному плані це положення справедливе, якщо виходити з розуміння неврозів як непсихотических розладів психогенної або психогенно-особистісної природи.
Лікування істинних неврозів може проводитися виключно психотерапевтичними методами, особливо при невеликій давності, глибині і нестабільності невротичних розладів і налаштованості хворого саме на психотерапію.
У більшості ж випадків лікування невротичних розладів в реаліях нашої країни має бути комплексним, що включає і психотерапію, і фармакотерапію, іноді воно буває і тільки медикаментозним. Фактично психотерапія і фармакотерапія у багатьох випадках займають рівне за значимістю місце в корекції невротичних розладів. Така ситуація пов'язана з низкою обставин: недостатня кількість кваліфікованих психотерапевтів, складність проведення тривалої, індивідуальної психотерапії в умовах державних психіатричної, психотерапевтичної служб, надмірно висока вартість для більшості хворих психотерапії в комерційних психотерапевтичних установах. Нарешті, у багатьох випадках паралельне лікувальний вплив і на психічну, і на біологічну складову невротичних розладів логічно і виправдано.
Психофармакотерапия неврозів володіє і цілим рядом недоліків: нечіткість або спірність показань до застосування частини препаратів, недостатня ефективність медикаментозної терапії при деяких формах невротичних розладів, її переважно симптоматичне дію, схожість побічних дій деяких препаратів з невротичними проявами і як наслідок можливість посилення останніх в ході лікування, несумісність амбулаторній фармакотерапії з деякими видами діяльності, негативне ставлення частини хворих неврозами до психофармакологічного засобів, висока вартість багатьох препаратів останніх поколінь, відсутність дозволу до застосування більшості нових препаратів у дітей молодше 15 років.
Суттєвими перешкодами для амбулаторного використання психофармакологічних засобів при невротичних розладах є масова автомобілізація країни (не всякий хворий готовий або може тимчасово відмовитися від користування особистим транспортним засобом), негативний вплив більшості цих препаратів на сексуальні функції; нарешті, вельми поширене в населенні негативне ставлення до психофармакотерапії в цілому, багато в чому обумовлене лякаючою інформацією в мас-медіа.
Психофармакотерапия на відміну від деяких видів психотерапії (когнітивної, поведінкової) має переважно симптоматичним, почасти патогенетичним, але не етіотропних дією. Разом з тим минуще лікарський поліпшення може перейти в стійку ремісію за рахунок лікувального впливу тимчасового фактора.
Психофармакологические препарати, переважно застосовуються в терапії невротичних розладів
З 6 класів психофармакологічних засобів в лікуванні неврозів фактично в основному використовуються чотири (крім психостимуляторів і стабілізаторів афекту, які майже не застосовуються) - табл. 3.
Найбільш широке застосування знаходять транквілізатори і антидепресанти, які ділять перше - друге місця за значимістю серед класів психофармакологічних засобів в лікуванні неврозів.
Транквілізатори (табл. 4) за останні 10-15 років певною мірою втратили панівне становище, обумовлене тим, що спектр їх дії охоплює практично всі психопатологічні синдроми непсихотичного рівня. Основна причина - ризик виникнення залежності і як наслідок - обмеження тривалості курсової терапії 2 тижнів, по закордонних даними, і 3-4 тижнів, по деяким вітчизняним. Настільки короткий курс в багатьох випадках буває явно недостатнім.
Другий істотний фактор - відоме розчарування в ефективності транквілізаторів, яка довго ідеалізувалися. Далеко не завжди виявляється дієвим і найбільш активний спосіб їх застосування - внутрішньовенне крапельне введення значних або високих доз.
Третій момент - при поодинокі випадки небезпечних для життя побічних ефектів і ускладнень майже обов'язкове розвиток таких суб'єктивно неприємних і об'єктивно заважають повноцінному буття побічних дій транквілізаторів-анксиолитиков, як млявість, денна сонливість, уповільнення психічних і моторних реакцій. Останнє особливо актуально при амбулаторному застосуванні транквілізаторів у працюючих хворих.
Проте транквілізатори можуть використовуватися у вигляді коротких курсів, в тому числі повторних, практично при всіх клінічних формах неврозів.
Найбільш споживані з транквілізаторів-анксиолитиков алпразолам, феназепам, реланіум, клоназепам, лоразепам, атаракс, з денних транквілізаторів - грандаксин, мезапам, нозепам, з транквілізаторів з переважанням снодійного дії - нітразепам, рогипнол, дормікум.
Показання до застосування антидепресантів (табл. 5) більш обмежені, порівняно з транквілізаторами, якщо мати на увазі загальну групу невротичних розладів: в основному це тривожно-фобічні, обсесивно-компульсивні розлади і невротичні депресії.
Загальним перевагою тимоаналептиков є можливість їх тривалого застосування, а майже загальним недоліком - порівняно повільний ефект, оцінити який хоча б попередньо можна, як правило, не раніше 3-4 тижнів після призначення препаратів.
ТЦА продовжують широко використовуватися. До їх найбільш істотних достоїнств відносяться доступність, прийнятна вартість амбулаторної терапії, наявність ін'єкційних форм, можливість застосування у дітей. Основний недолік - часте наявність протипоказань, особливо у осіб пізнього віку, частота і вираженість побічних ефектів, в тому числі антихолінергічних, які збігаються з соматовегетативних проявами невротичних розладів і можуть сприяти їх посилення. Цей недолік в значній мірі нівелюється дуже повільним нарощуванням доз: є рекомендації збільшувати добову дозу ТЦА всього на 10 мг на тиждень. Слід зазначити, що в лікарняних умовах внутрішньовенне крапельне введення ТЦА часто має ефект непрямої сугестії і дозволяє істотно зменшити їх дозу.
СИОЗС відрізняються в цілому кращу переносимість і, за даними багатьох досліджень, більшою ефективністю в порівнянні з ТЦА (хоча результати порівняння не цілком однозначні). Разом з тим серотонинергические антидепресанти поступаються ТЦА за деякими характеристиками. Перш за все це недолік немедичного плану - менша в даний час економічна доступність, пов'язані з нею проблеми тривалої амбулаторної терапії, крім того, відсутність ін'єкційних форм у більшості препаратів і неможливість використання у дітей (за винятком золофта).
Переваги та недоліки ОИМАО-А (аурорікс) в основному відповідають тому, що зазначено в відношенні СИОЗС.
Коаксил, пиразидол, ремерон, Іксел, гептрал, лерівон - антидепресанти з різною хімічною структурою, механізмами дії і різною активністю, що володіють хорошою або задовільною переносимістю, також можуть широко використовуватися в лікуванні невротичних розладів.
Нейролептики - третій за значимістю клас психофармакологічних засобів, застосовуваний в лікуванні неврозів (табл. 6).
Перелік використовуваних нейролептиків і цілі їх використання досить широкі. По-перше, вони застосовуються в малих дозах в якості вимушеної заміни після короткострокової терапії транквілізаторами, враховуючи їх седативну, протівотревожное дію. Можуть призначатися як додаткові анксіолітичні кошти з самого початку медикаментозного лікування невротичних розладів (сонапакс, неулептил, хлорпротиксен, тизерцин, крапельний галоперидол, флюанксол). По-друге, нейролептики призначаються з метою корекції порушень поведінки (неулептил, сонапакс), які є типовими не тільки для тривожно-фобічних і обсесивно-компульсивних розладів. Вони входять в число складових клінічної картини практично будь-якого неврозу.
Нейролептики (перш за все похідні фенотіазину) показані при істеричних (діссоціатівних) розладах, в тому числі при істероневротіческіх депресіях, що було експериментально обгрунтовано і підтверджено клінічними та клініко-статистичними даними співробітників нашої кафедри.
Є прихильники широкого використання дуже малих доз галоперидолу при різних формах неврозів.
В даний час робляться спроби застосування атипових нейролептиків (перш за все рисполепта в розчинній формі) при лікуванні невротичних розладів. Є відомості про його перспективності в цьому плані.
Набір клінічних ефектів натрапив (табл. 7) виглядає досить привабливо: антіастеніческіх, вазовегетостабілізірующій, психостимулюючий або седативний ефекти, поліпшення когнітивних функцій, підвищення стрес-стійкості. Однак ці дії виражені у багатьох натрапив дуже нерівномірно або незначно. Як антидепресивний, психостимулюючих або седативних засобів ноотропи самостійного значення не мають (виключаючи фенибут, який поєднує ноотропні і досить виразні транквилизирующие властивості). Препарати цього класу в основному застосовуються при неврастенії, астеновегетативних порушеннях в структурі інших клінічних форм неврозів як доповнення до основної психофармакотерапії.
У медикаментозному лікуванні неврозів використовуються препарати, що не належать до псіхофармакотерапевтіческім. Маються на увазі в першу чергу b-блокатори (анаприлін / пропранолол та ін.), Що ослабляють вегетативне напруга, тахікардію, тремор і позитивно впливають на тривожні прояви в цілому. Особливо часто ці препарати застосовуються при тривожно-фобічних розладах, але можуть призначатися і при інших варіантах невротичних розладів з тривожним компонентом і більш вираженою вегетодістонія. Однак доводиться враховувати, що тривале регулярне застосування b-блокаторів може призвести до формування залежності.
Корекція вегетативної складової неврозів - одна з найважливіших задач. Крім b-блокаторів вегетостабілізірующім дією володіють транквілізатори, особливо денні. Вельми дієві немедикаментозні методи - водні процедури, фізіотерапія, лікувальна фізкультура.
Медикаментозне лікування приватних клінічних форм невротичних розладів
До теперішнього часу сформувалася майже єдина позиція, відповідно до якої провідна роль в терапії фобій перейшла від транквілізаторів до антидепресантів.
Ефективність транквілізаторів при фобічних розладах не настільки висока, як здавалося на початку їх застосування. Застосування транквілізаторів обмежена за термінами. Їх скасування часто супроводжується загостренням або відновленням фобій. Проте транквілізатори зберегли помітне місце в терапії фобічних розладів.
Переважно застосовуються алпразолам, клоназепам, феназепам, лоразепам і реланіум.
Таблиця 1.Роль ситуаційно-стресових факторів в діагностиці невротичних розладів (згідно МКБ-10)
Варіанти невротичних розладів
Діагностичне значення ситуаційно-стресових факторів
доступність
Наявність ін'єкційних форм
Можливість тривалого застосування
Велика ефективність в порівнянні з іншими класами психотропних засобів, при невротичних депресіях, тривожно фобічні і обсесивно-компульсивних розладах
Можливість застосування у дітей
Більш обмежені в порівнянні з транквілізаторами показання до застосування (в основному тривожно-фобічні, обсесивно-компульсивні розлади і невротичні депресії)
Щодо повільне дію
Значна частота і вираженість побічних ефектів (в тому числі антихолинергического), здатних посилювати невротичні прояви
(Тахікардія, тремор та ін.)
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)
Менша частота і тяжкість побічних ефектів
Патогенетична обґрунтованість застосування при фобіях і обсессии
Найбільша ефективність при тривожно фобічні і обсесивно-компульсивних розладах
менша доступність
Відсутність ін'єкційних форм (крім циталопраму)
Неможливість застосування у дітей (крім золофта)
Оборотні інгібітори МАО (ОИМАО)