Сальмонельоз - кишковий зооноз, що викликається численними збудниками з роду сальмонел, що характеризується при маніфестному перебігу чітко вираженою інтоксикаційної і гастроинтестинальной симптоматикою, а також можливістю розвитку в деяких випадках генералізованої форми.
Етіологія. Рід сальмонел, що входить в сімейство ентеробактерій, включає більше 2200 сероварів. Для менш половини з них встановлена здатність викликати захворювання у людини. На підставі відмінностей в будові соматичного 0 антигену їх ділять на серологічні групи А, В, С, D, Е і т. Д. За особливостями жгутикового Н антигену всередині кожної групи виділяють різні серовариантов. До найбільш часто висівають від людини сальмонела відносяться: Salmonella. enteritidis. S. typhi murium, S. heidelberg, S. panama, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london та ін. Сальмонели добре переносять заморожування, висушування, виживають у воді до 2 міс, накопичуються в молочних і м'ясних продуктах, стійкі до соління, копчення, маринадів. При кип'ятінні швидко руйнуються.
Епідеміологія. Основними джерелами інфекції, спричиненої так званими «дикими» штамами сальмонел, є тварини з маніфестних або безсимптомним перебігом захворювання, зрідка люди. Тривалість безсимптомного перебігу сальмонельозу у тварин може тривати роками. Безсимптомний перебіг захворювання встановлено у багатьох видів сільськогосподарських тварин, кішок, собак, гризунів, птахів. Джерелами «госпітальних» штамів є люди - медперсонал і пацієнти, які перебувають в медичних стаціонарах, які мають маніфестноеілі безсимптомний перебіг захворювання.
Основний шлях зараження - аліментарний, при цьому факторами передачі інфекції можуть бути різні харчові продукти - м'ясо ссавців, птахів, риб, яйця і яєчні продукти, молоко і молочні продукти та ін. Це продукти або не піддані достатній термічній обробці, або обсіменені сальмонелами на етапі приготування готових страв особами, що виділяють сальмонели в зовнішнє середовище. Другий шлях передачі інфекції - водний, де фактором передачі є вода відкритих водойм або водопровідна вода в умовах аварійних ситуацій.
Важливою проблемою медицини в даний час стала внутрілікарняна інфекція. В цьому випадку можуть реалізуватися контактно-побутовий і пиловий шляху передачі. При внутрішньолікарняної інфекції посуд, медичний інвентар, інструментарій, соски, іграшки та інші предмети побуту можуть бути контаміновані сальмонелами. Вогнищ внутрішньо лікарняного сальмонельозу властиві поступовий розвиток, тривале існування і залучення в епідемічний процес переважно іммунокомпро-метірованних осіб і дітей першого року життя.
Найбільш сприйнятливі до даної інфекції особи з імунодефіцитами, що мають гіпо- та ахлоргідрією. Щодо частіше вона зустрічається і у «харчовиків».
Сальмонельоз у даний час є широко поширеною інфекцією в багатьох країнах світу. У нас в країні зустрічається як спорадична захворюваність, так і великі епідемічні спалахи, обумовлені надходженням до торговельної мережі продуктів, засіяних сальмонелами.
Патогенез. Заражающей дозою для імунокомпетентних людини є доза 10 в 7 ст. бактерій. Для розвитку захворювання у іммунокомпрометірованних осіб інфікуються доза може бути значно меншою.
Сальмонели, які подолали бар'єр шлунка, володіючи високою пенетрирующей здатністю, швидко впроваджуються в слизову оболонку тонкої кишки. У місці вхідних воріт інфекції розвивається різної вираженості запальний процес. Життєдіяльність сальмонел у слизовій оболонці кишки супроводжується продукцією ентеро і цитотоксинов, а їх руйнування - виділенням ендотоксинів, які і обумовлюють розвиток діарейний, больовий і інтоксикаційної симптоматики.
Основне значення в розвитку діарейний симптоматики належить ентеротоксину, що активує ферментні системи епітелію (аденилатциклаза), що посилює утворення циклічних монофосфату і сприяє секреції рідини і солей в просвіт кишки. При руйнуванні бактерій в кишечнику, регіональних лімфовузлах виділяється ендотоксин, який визначає розвиток синдрому інтоксикації. При локалізованої формі інфекції інфекційний процес носить переважно місцевий характер: уражаються кишечник і регіональні лімфовузли. Однак і в цих випадках можливе надходження сальмонел в кров з епізодичній бактериемией. При зниженні імунітету бактериемия може бути тривалою, що визначає розвиток генералізованої тіфоподобной форми сальмонельозу, а при формуванні метастазів у внутрішніх органах - септикопиемии. Септичні форми сальмонельозу характерні для ВІЛ-інфекції в стадії СНІДу. Зважаючи на це хворий сальмонельозним сепсисом завжди повинен обстежитися на ВІЛ / СНІД.
Клініка. Інкубаційний період коливається від 6 год до 2-3 діб, складаючи в середньому 12-24 год. На основі загальних патогенетичних закономірностей кишкових зоонозів та клініко-патогенетичних особливостей сальмонельозу можуть бути виділені локалізована (гастроінтестинальна) і генералізована форми. Вони можуть мати манифестное або бессімптом ве перебіг.
Локалізована (гастроінтестинальна) форма манифестного течії включає наступні варіанти: гастрит, гастроентерит, гастроентероколіт, ентероколіт, ентерит. Безсимптомний перебіг локалізованої (гастроинтестинальной) форми включає субклінічний і реконвалесцентного варіанти.
Генералізована форма манифестного течії протікає у вигляді тифоподобного або септікопіеміеміческого варіантів.
Безсимптомний перебіг при генералізованої формі може бути представлено реконвалесцентного варіантом.
По тяжкості манифестного перебігу захворювання виділяють легке, середньотяжкий і тяжкий перебіг. За характером перебігу - гладке і ускладнений, в тому числі із загостреннями і рецидивами.
Локалізована (гастроінтестинальна) форма - це основна клінічна форма сальмонельозу. Її основними проявами є: гастритический, гастроентерітіческій, гacтроентероколітіческій, ентероколітіческій і ентерітіческій варіанти перебігу хвороби.
Клініка зазначених варіантів характеризується наявністю інтоксикаційного синдрому і симптомів ураження шлунково-кишкового тракту на тому чи іншому його рівні. Однак основний нозоформам захворювання є гастроентерітіческій варіант.
У цьому випадку захворювання починається гостро: озноб, підвищення температури до 38-39 ° С, головний біль, слабкість, нездужання, переймоподібні болі в епі-і мезогастрии, або розлитого характеру по всьому животу, нудота і блювота. Стілець рідкий, водянистий, пінистий, смердючий, зеленуватого кольору від 5 до 10 разів за добу.
На 2-3-й день хвороби у частини хворих при залученні в патологічний процес товстої кишки (гастроентероколітіческом варіант) в стільці виявляється домішка слизу і (рідко) крові. У копроцітограмме відзначається наявність слизу, лейкоцитів (більше 20-ти в поле зору), еритроцитів і епітеліальних клітин. Ректором аноскопія дозволяє виявити катаральний і катарально-геморагічний проктосигмоїдит.
У периферичної крові визначають лейкоцитоз, нейтрофільоз, паличкоядерних зсув, збільшення ШОЕ.
Тривалість захворювання в більшості випадків від 2 до 10 діб. Поряд з доброякісним, гладким перебігом зустрічаються важкі, ускладнені форми хвороби.
До ускладнень локалізованої (гастроинтестинальной) форми відносяться загострення і рецидиви, гострий, частіше серозний, перитоніт, токсична дилатація кишки, реактивний поліартрит, інфекційно-токсичний і дегідратаційний шоки.
Безсимптомний перебіг локалізованої форми включає субклінічний і реконвалесцентного варіанти. За тривалістю бактеріовиділення воно може бути гострим (до 3 міс) і хронічним (понад З міс).
Серед осіб з субклінічним варіантом перебігу іноді виявляють досить рідкісні випадки так званого транзиторного бактеріовидепенія. Критеріями його є: одноразовий висів сальмонел з калу і негативні результати повторних наступних бактеріологічних досліджень калу, відсутність при ректороманоскопії будь-яких патологічних змін слизової оболонки кишки, відсутність сероконверсии при дослідженні сироватки крові в РНГА з сальмонельозний антигенами в динаміці.
Бактеріовиделітелі виявляються при обстеженні працівників харчових підприємств і контактних - в осередках.
Генералізована форма захворювання зустрічаються відносно рідко і, як правило, в осіб з вираженим імунодефіцитом. Вона включає тифоподібний і Септікопіеміческій варіанти перебігу.
Тіфоподобний варіант сальмонельозу зазвичай починається з ознак ураження шлунково-кишкового тракту, проте може з самого початку протікати і без дисфункції кишечника. Клінічно він нагадує перебіг черевного тифу або паратифів. Протягом усього захворювання домінує інтоксикаційний синдром. Тривалість лихоманки коливається від 10-14 днів до 3-4 тижнів. Температура тіла фебрильна, нерідко досягає 39-40 ° С, постійного або неправильного типу. Спостерігається пригнічення діяльності ЦНС, так звана «завантаженість», а в ряді випадків - численні ознаки нейротоксикозу. Шкірні покриви хворих бліді, іноді на животі і тулуб виявляють елементи розеолезной висипу. Пульс відповідає температурі тіла або уповільнений. Артеріальний тиск знижений. У деяких хворих (частіше зловживають алкоголем) виявляють ознаки бронхіту і пневмонії. До кінця 1-го тижня захворювання з'являється збільшення печінки і селезінки. В периферичної крові: помірний лейкоцитоз або нормоцитоз з нейтрофільний зсув вліво, підвищена ШОЕ.
Іншим варіантом генералізованого перебігу є септикопиемия. що представляє собою найбільш важку форму сальмонельозу. Поряд з лихоманкою і інтоксикацією, сплено- і гепатомегалією з'являються септичні гнійні вогнища в різних органах - легких, опорно-руховому апараті, клапанах серця, печінки, селезінці, мозкової оболонки. Часто гнійно-деструктивні вогнища виникають в тих органах і тканинах, які втратили свою анатомічну цілісність. Так, ми неодноразово спостерігали подібні процеси на зміненому клапанному апараті серця, в атероскл єретично зміненої стінки аорти, післяопераційних куксах різних органів, на тлі інфаркт-пневмонії, кістах яєчника і т. П. Іноді септичні вогнища виявляють в підшкірно-жирової клітковини і дермі. У цих випадках вони нагадують по виду вузлувату еритему, але локалізуються, на відміну від неї, частіше на тулубі, а не на кінцівках. Температура тіла приймає неправильний, ремиттирующий, рідше гектический характер з великими добовими розмахами, супроводжується ознобами, потами. В гемограмі: лейкоцитоз або, що гірше, нормоцитоз або лейкопенія, зсув формули крові вліво, різко підвищена ШОЕ, наростаюча анемія. У урограмме ознаки інфекційно-токсичного інтерстиціального нефриту. Септичний варіант сальмонельозу має тривалий перебіг, нерідко з несприятливим результатом.
Безсимптомний перебіг при генералізованої формі може побут представлено реконвалесцентного варіантом. За своєю тривалістю він може бути як короткочасним (гострим), так і тривалим (хронічним) протягом декількох місяців.
Діагностика. Для підтвердження клінічного діагнозу необхідні бактеріологічне і серологічне дослідження. Матеріалом для бактеріологічного дослідження служать кров, випорожнення, сеча, блювотні маси, промивні води шлунка, жовч, гній з вогнищ запалення.
Для виявлення антитіл використовують реакцію непрямої гемаглютинації. Її мінімальний діагностичний титр - 1: 200.
Лікування. Стаціонарне лікування показане при середньо-і важких формах хвороби, дітям раннього віку, літнім людям, особам, які належать до декретованих груп.
При гастроинтестинальной формі захворювання основними є способи патогенетичної терапії (табл. 15). Слід лише врахувати, що при призначенні лікування конкретному хворому необхідно індивідуалізувати стратегію і тактику терапії з урахуванням наведених у таблиці даних.
При генералізованих формах поряд з патогенетичною терапією проводиться енергійна етіотропна терапія. До препаратів вибору відносяться фторхінолони, аміноглікозиди, цефалоспорини (II і III поколінь), ампіцилін, амоксицилін.
У лікуванні хворих з тривалим виділенням сальмонел використовується поєднання етіотропної і імунокорекції з обов'язковим проведенням подальшого курсу лікування біопрепаратами.
Профілактика сальмонельозу спрямована на попередження поширення сальмонельозу серед домашніх тварин, дотримання санітарного режиму на підприємствах харчової промисловості та громадського харчування. Вирішальне значення при цьому має механізація і автоматизація технологічних процесів на підприємствах, що виготовляють продукти харчування.