Саркома Капоші (СК) - найбільш часта злоякісна пухлина у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією. Перші спостереження одночасного розвитку саркоми Капоші і пневмоцистної пневмонії у молодих ЧСЧ в 1981 р призвели до появи першого опису СНІДу. Це захворювання названо на честь угорського дерматолога Моріца Капоші. який вперше описав «класичну» форму саркоми Капоші понад 100 років тому.
Класичний варіант саркоми Капоші розвивається у в іншому здорових літніх людей, які родом з Східно-Середземноморського регіону. При класичному варіанті елементи СК розташовуються найчастіше тільки на шкірі нижніх кінцівок, що дозволяє без праці відрізнити її від ВІЛ-асоційованої саркоми Капоші.
На відміну від класичного варіанта, елементи ВІЛ-асоційованої саркоми Капоші можуть з'являтися на будь-якій ділянці шкіри і слизових оболонок. У патологічний процес можуть залучатися лімфатичні вузли і внутрішні органи, в тому числі шлунок, кишечник, легені і печінку.
Перебіг ВІЛ-асоційованої СК може бути дуже різним - від стабільного, коли виявляються дрібні елементи, які не змінюються роками, до надзвичайно агресивного, яке може привести до смерті пацієнта через кілька місяців.
Крім того, з появою антиретровірусної терапії змінилося клінічний перебіг СК. Спостерігалися до епохи ВААРТ стійкі до лікування форми СК з агресивним злоякісним перебігом, часто призводять до смерті хворого, сьогодні зустрічаються рідко.
ВГЧ-8 передається в основному зі слиною, але також може передаватися статевим шляхом, вертикальним шляхом (від матері плоду) і при переливанні крові.
У деяких регіонах, особливо в Італії і Центральній Африці, ВГЧ-8 інфіковано до 50% жителів. Точна роль ВГЧ-8 в патогенезі СК неясна. У носіїв ВГЧ-8 необов'язково розвивається СК. Певну роль можуть грати взаємодія ВГЧ-8 з іншими вірусами, особливо з вірусом ВІЛ-1. можливо, також з ВГЧ-6 і ВПГ-1.
Серед ВІЛ-інфікованих СК розвивається переважно у МСМ; у ВІЛ-інфікованих жінок, дітей і хворих на гемофілію СК виникає рідко. Імунодефіцит і (або) низька кількість лімфоцитів CD4 служить пусковим фактором для появи і подальшого прогресування СК. Однак для розвитку СК наявність важкого імунодефіциту зовсім необов'язково. СК належить до числа кількох СНІД-індикаторних захворювань, які можуть виникати у пацієнтів з відносно збереженим імунним статусом.
Крім того, спостерігаються, хоча і нечасто, випадки розвитку СК з дуже агресивним перебігом через кілька тижнів або місяців після початку АРТ. При СК, пов'язаної з ВСВІС. часто спостерігається швидке поява вогнищ в легенях. Факторами ризику, мабуть, є високі рівні ВІЛ-віремії і ВГЧ-8.
У ВІЛ-асоційованої СК немає улюблених місць локалізації. Елементи можуть з'являтися на будь-якій ділянці шкіри, а також на слизових оболонках ротової порожнини, статевих органів і на кон'юнктиві. Захворювання, як правило, починається з безсимптомного появи декількох пурпурних (червоно-фіолетових) плям або вузликів. Елементи схильні поширюватися уздовж ліній Лангера (ліній максимальної розтяжності шкіри, відповідних розташуванню пучків колагенових волокон).
Як вже говорилося, подальший розвиток захворювання може бути різним. У одних хворих елементи не змінюються роками, у інших вони швидко (протягом декількох тижнів) розростаються і поширюються. Швидке зростання вогнищ пухлини нерідко викликає біль, а шкіра навколо вогнища в результаті крововиливів стає жовто-зеленого кольору.
У центрі розрослася пухлини може сформуватися вогнище некрозу з виразкою. Пухлинні вузли легко кровоточать. Бляшки і вузли часто зливаються, що може супроводжуватися сильним набряком, обумовленим лимфостазом.
У порожнині рота вогнища часто локалізуються на твердому небі. Спочатку з'являється фіолетова еритема, потім на її місці утворюються схильні до виразки бляшки або вузли.
Вогнища СК виникають і на зовнішніх статевих органах, в тому числі на крайньої плоті і голівці статевого члена.
Дозвіл вогнищ СК проявляється не тільки зменшенням їх розмірів, а й зміною кольору - з темного на яскраво-червоний. Однак деякі зміни можуть залишатися довічно. На місці дозволено вогнищ саркоми Капоші часто залишається сіро-коричнева або світло-коричнева гіперпігментація. Вона обумовлена відкладеннями гемосидерину і, можливо, підвищенням активності меланоцитів на тлі запального процесу. Лимфедема також може зберігатися роками.
діагностика
Діагноз шкірної форми СК зазвичай встановлюється по клінічній картині і зовнішнім виглядом елементів. Однак у всіх сумнівних випадках рекомендується виконати біопсію (інцизійну або ексцизійної) для гістологічного підтвердження діагнозу.
Диференціальну діагностику проводять з іншими злоякісними пухлинами (шкірної лімфомою і ангіосаркома), а також інфекційними захворюваннями (наприклад, сифілісом і бактеріальним ангиоматозе). При гістологічному дослідженні виявляються веретеноподібні клітини і просвіти новоутворених судин, що вистилають атиповими ендотеліальними клітинами. Часто виявляються екстравазальна лежать еритроцити, гемосидерин і фіброз.
При обстеженні будь-якого хворого з СК рекомендується встановити стадію захворювання, провівши ряд досліджень.
- Повний лікарський огляд (оглянути слизові оболонки порожнини рота і статевих органів!).
- Ультразвукове дослідження черевної порожнини.
- Гастродуоденоскопия і колоноскопія (обидві процедури обов'язкові при виявленні вогнищ на слизових оболонках).
- Рентгенографія органів грудної клітини (для виключення легеневої форми СК).
Якщо саркома Капоші вперше виявлена у ВІЛ-інфікованого пацієнта, який ще не отримував антиретровірусні препарати, необхідно почати АРТ. Пацієнтам, які почали отримувати АРТ на ранніх стадіях СК, додаткова хіміотерапія потрібно тільки в 20% випадків. Всім пацієнтам, які отримують АРТ, яка не забезпечує повне придушення вірусного навантаження, необхідно оптимізувати схему АРТ. Необхідно докладати всіх зусиль, щоб не допустити переривання АРТ. При зниженні вірусного навантаження ВІЛ в плазмі крові і з початком відновлення імунної системи в багатьох випадках вогнища СК перестають рости або навіть повністю дозволяються без специфічного лікування.
Результати експериментів in vitro і на тваринах підтвердили, що ІП мають прямий ан- тіпроліфератівное дію на осередки СК. Однак конкретних рекомендацій щодо вибору схеми АРТ для хворих СК не існує. ІП застосовувати необов'язково, оскільки при застосуванні схем з ННІЗТ також спостерігається регресія вогнищ СК. На тлі АРТ поліпшується гуморальну імунну відповідь проти ВГЧ-8.
АРТ як єдиний метод лікування рекомендується не всім пацієнтам. При швидко прогресуючому або симптоматическом перебігу, а також при ураженні внутрішніх органів, рекомендується поєднувати АРТ з хіміотерапією цитостатиками.
хіміотерапія
Показаннями до проведення хіміотерапії служать швидко прогресуючий перебіг СК, ураження внутрішніх органів, лімфедема, персистирующие осередки СК на тлі АРТ і, особливо, розвиток СК на тлі ВСВІС.
В якості альтернативного препарату можна застосовувати ліпосомальний даунорубіцин (Даунозом®), який все ж менш ефективний, ніж Келікс®. Пам'ятайте, що неліпосомальние і непегілірованние форми доксорубіцину не є біоеквівалентними.
Крім доксорубіцину і даунорубіцином при саркомі Капоші також ефективний паклітаксел (Таксол®). Однак паклітаксел більш токсичний для кісткового мозку і майже завжди викликає повну алопецію (випадання волосся), часто вже після першого введення (необхідно попереджати про це пацієнтів!). Паклітаксел слід призначати тільки у випадках, коли спостерігається прогресування вогнищ СК на тлі лікування Келіксом® або у випадках, коли немає можливості призначити Келікс® або Даунозом®.
У кількох неконтрольованих дослідженнях була встановлена також ефективність доцетаксела (Таксотера ®).
Необхідно відзначити, що таксани можуть вступати в значимі лікарські взаємодії з антиретровірусними препаратами.
Крім таксанов, для лікування рефрактерної до доксорубіцину СК можуть застосовуватися етопозид всередину, іринотекан і химиотерапевтическая схема ABV, яка згадувалася раніше. Результати ретроспективного дослідження, проведеного в Кенії, показали, що навіть гемцитабін досить перспективний для лікування саркоми Капоші.
імунотерапія
Прийнятна частота ремісій досягалася також при лікуванні інтерферонами. Однак при лікуванні інтерферонами частота клінічних відповідей, мабуть, все-таки трохи нижче, ніж при застосуванні пегілірованого ліпосомального доксорубіцину. Механізм дії інтерферонів при СК до кінця неясний. Крім імуномодулюючої дії, інтерферони, можливо, індукують апоптоз в клітинах СК. Важливо відзначити, що ефективність залежить від імунного статусу. У пацієнтів з кількістю лімфоцитів CD4> 400 мкл-1 частота ремісій на фоні інтерферонотерапії перевищує 45%, в той час як у пацієнтів з кількістю лімфоцитів CD4 <200 мкл –1 она составляет всего 7%. Возможно, существуют дополнительные прогностические факторы, определяющие ответ на интерферонотерапию, например, эндогенные уровни интерферонов, которые повышаются на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
місцеве лікування
Перевагами є добра переносимість та менша вартість. Залежно від розміру і локалізації вогнищ застосовують маскування засобами декоративної косметики, кріохірургію, введення в осередки СК похідних алкалоїдів барвінку або інтерферонів, променеву терапію м'яким рентгенівським випромінюванням, променеву терапію пучком прискорених електронів, фракціонованого променеву терапію з використанням кобальта60, Іміквімод.
Для лікування лімфедеми при СК дуже важливо носіння компресійного білизни (еластичних панчіх).
Саркома Капоші вкрай чутлива до опромінення. Шкірні елементи у вигляді плям і бляшок добре піддаються променевої терапії м'яким рентгенівським випромінюванням в добовій дозі 4-5 Гр (3 рази в тиждень, до досягнення сумарної дози, рівної 20-30 Гр). При круп- них осередках СК, що супроводжуються набряком, рекомендується проводити лучевуютерапію пучком прискорених електронів (2 Гр / добу, 5 разів на тиждень, до досягнення сумарної дози, рівної 40 Гр).
Оскільки СК є многоочаговое системне захворювання, хірургічні втручання обмежені діагностичної ексцизійної біопсією і паліативним видаленням дрібних утворень для усунення косметичних дефектів. Оскільки ураження найчастіше поширюється глибоко в навколишні тканини, що зовні буває непомітно, місцева травма часто провокує появу нових вогнищ (феномен Кебнера), і після видалення одного вогнища слід очікувати появи нових - у тому ж місці або поблизу. Запобігти подібні рецидиви допомагає променева терапія: щоб охопити пухлинні клітини, що поширюються по судинному руслу, зона опромінення повинна виходити за краї пухлини на 0,5-1,0 см.
Нові підходи до лікування
З урахуванням патогенезу СК для її лікування були запропоновані нові препарати, в тому числі противірусні засоби (віростатікі), цитокіни і інгібітори ангіогенезу. Їх нам інформацію про те наведені нижче.
• Интерлейкин-12 - висока частота клінічної відповіді в дослідженнях II фази, в яких цей цитокін застосовувався в комбінації з ліпосомальна доксорубицином.
• сиролімус (і еверолімус) - нові імунодепресанти, що застосовуються в трансплантології. Отримано хороші клінічні результати в неконтрольованих дослідженнях при застосуванні цих препаратів для лікування СК у ВІЛ-негативних пацієнтів після пересадки нирки. Передбачається, що ці препарати пригнічують ангіогенез в пухлинних вузлах, блокуючи продукцію фактора росту ендотелію судин.
• Бевацизумаб - в одному з перших досліджень застосування цього моноклонального антитіла до фактору росту ендотелію судин була виявлена помірна ефективність цього препарату щодо саркоми Капоші. В даний час проводиться дослідження застосування бевацизумабу в комбінації з ліпосомальна доксорубицином.
• Іматиніб (Глівек®) - передбачається, що активація тромбоцитарного фактора росту (platelet-derived growth factor, PDGF) і рецепторів c-kit грає важливу роль в процесі росту вогнищ СК у хворих на СНІД.
• Сорафеніб (Нексавар®) - пероральний блокатор Raf-кінази, схвалений для лікування пізніх стадій раку нирки. Окремі випадки застосування при СК.
• матриксного металлопротеінази (ММП) грають роль в метастазуванні пухлин; їх експресія клітинами саркоми Капоші в значній мірі підвищена. Отримано дуже обнадійливі результати дослідження II фази лікарської форми галофугінона для місцевого застосування).
• Ретіноїди (третиноин, ізотретиноїн, ацітреін) можуть пригнічувати проліферацію пухлинних клітин СК. Було проведено багато досліджень з різними похідними ретиноєвої кислоти. Однак їх ефективність невисока. Тому доведеться докласти багато зусиль, щоб домогтися схвалення цих препаратів для лікування СК.