Надіслати свою хорошу роботу в базу знань просто. Використовуйте форму, розташовану нижче
Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань в своє навчання і роботи, будуть вам дуже вдячні.
1.ПОНЯТИЕ Про сепсису. КЛАСИФІКАЦІЯ
Поняття "Сепсис" протягом багатьох століть асоціювалося з важким загальним інфекційним процесом, що закінчується, як правило "летальним результатом. Сепсис (зараження крові) - гостре або хронічне захворювання, що характеризується прогресуючим поширенням в організмі бактеріальної, вірусної або грибкової флори. В даний час, є значна кількість принципово нових експериментальних і клінічних даних, що дозволяють розглядати сепсис як патологічного процесу, що є фазою розвитку будь-якого інфекційного захворювання з різною локалізацією, викликаного умовнопатогенними мікрооорганізмамі, в основі якого лежить реакція системного запалення на інфекційне вогнище.
Для ССВР характерно: температура вище 38 0 або нижче 36 0 С; частота серцевих скорочень понад 90 ударів в 1 хв; частота дихання понад 20 за 1 хв (при ШВЛ р2 СО2 менше 32 мм рт. ст.); кількість лейкоцитів понад 12Ч10 9 або нижче 4Ч10 9 або кількість незрілих форм перевищує 10%.
Під сепсисом в широкому сенсі пропонується розуміти наявність чітко встановленого інфекційного початку, що послужив причиною виникнення та прогресування ССВР.
Інфекція - мікробіологічний феномен, що характеризується запальною відповіддю на присутність мікроорганізмів або на їх інвазію в пошкоджені тканини організму хазяїна.
Важкий сепсис характеризується розвитком однієї з форм органо-системної недостатності.
Септичний шок - обумовлене сепсисом зниження артеріального тиску (<90 мм рт. ст.) в условиях адекватного восполнения ОЦК и невозможность его подъема.
Єдиної класифікації сепсису немає.
За етіології - сепсис грам (+), грам (-), аеробний, анаеробний, мікобактеріальний, полібактеріальний, стафілококовий, стрептококовий, колібаціллярний і ін.
За локалізацією первинних осередків та вхідних воріт інфекції - тонзіллогенний, отогенний, одонтогенний, уріногенітальний, гінекологічний, рановий сепсис і ін. В певних межах вона дозволяє припустити етіологію сепсису. Якщо вхідні ворота невідомі, то сепсис називається криптогенним.
За перебігом - гострий, або блискавичний (необоротна генералізація в перші 24 години), гострий (необоротна генералізація в 3-4дня) і хронічний сепсис.
За фазами розвитку - 1. токсеміческая, проявляється симптомами інтоксикації 2. септицемія (проникнення збудника в кров), 3. септикопиемия (утворення гнійних вогнищ в органах і тканинах).
Виділяють стадийность захворювання: сепсис, тяжкий сепсис і септичний шок.
Основною відмінністю сепсису від важкого сепсису є відсутність органної дисфункції. При важкому сепсисі виникають ознаки органної дисфункції, які при неефективному лікуванні прогредиентное наростають і супроводжуються декомпенсацією. Результатом декомпенсації функції органів є септичний шок, який формально відрізняється від важкого сепсису гіпотензією, проте є поліорганну недостатність, в основі якої лежить важке поширене ураження капілярів і пов'язані з цим грубі метаболічні порушення.
2. Етіологія і патогенез
Збудниками сепсису можуть бути патогенні, умовно-патогенні мікроорганізми: коки (стафілококи, пневмококи, менінгококи), кишкова паличка, синьогнійна паличка, мікобактерія туберкульозу, клебсиелла та ін .; віруси герпетиформний групи та ін.; гриби типу Candida, Aspergillus.
Генералізація інфекції обумовлена переважанням збудника над бактеріостатичними можливостями організму в результаті масивної інвазії (наприклад, прорив гнійника в кров з інфікованого тромбу, при спробі видавити фурункул, з інфікованою тромбоцитів і т. П.) Або природженого або придбаного зниження імунітету. Порушення імунітету, попередні сепсису, як правило, залишаються визначити, за винятком випадків депресії кровотворення. Однак сепсис виникає не в результаті порушень імунітету взагалі, а внаслідок зриву в якомусь одному з його ланок, що веде до порушення вироблення антитіл, зниження фагоцитарної активності або активності вироблення лімфоцитів і т. Д. Тому в більшості випадків сепсис обумовлений одним збудником, розмноженню якого в нормі перешкоджає імунна відповідь, т. е. певний його ланка, що виявилося генетично або придбане пошкодженим; зміна збудників протягом одного захворювання представляє виняток, а не правило. Одночасне співіснування кількох збудників, їх зміна спостерігається при імунодепресії, викликаної застосуванням цитостатиків, депресією кровотворення в результаті аплазії кісткового мозку або його лейкемічного поразки, дією інтенсивної інсоляції і засмаги, грубо пригнічують імунну відповідь в декількох ланках. Поворотна септична бактеріальна інфекція відзначається при спадкових дефектах комплементу С2, пропердина та інших факторів системи комплементу. При грубих дефектах імунітету часто виникають так звані опортуністичні інфекції, що викликаються умовно-патогенною флорою, сапрофіти. Приблизно близько 10% септичних станів зумовлені поєднанням збудників. Полімікробні сепсис зустрічається при порушеннях імунітету, пов'язаних з відсутністю селезінки, порушення клітинного (Т-хелперного) ланки імунітету при СНІДі.
Важливу роль в поширенні інфекції відіграє формування синдрому ДВС крові (ДВС). Масивна інфекція є основою тканинного розпаду, виходу в кров кінінів і протеолітичних ферментів, що сприяють порушенню проникності судин, стазу, тромбоутворення в системі мікроциркуляції. Множинні тромбози стають середовищем для зростання мікрофлори. У розвитку ДВС-синдрому при сепсисі істотну роль відіграють ендотоксин - ліпополісахарид з стінки кишкової палички, капсулярної полісахарид пневмокока, коагулаза, що продукуються капсулою стафілокока, та інші продукти бактеріальної клітини.
Встановлено прискорення процесів апоптозу, що визначає передчасну інволюцію клітин різних органов.Ето розглядається як один з важливих механізмів розвивається при важкому сепсисі швидко прогресуючої недостатності серцево-судинної системи, дихання, нирок і ін.
3. ПЕРВИННА ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА
Обстеження та лікування хворого з хірургічним сепсис-синдромом і септичним шоком має проводитися в умовах відділення (палати) інтенсивної терапії спільно хірургом і реаніматологом. Оперативне втручання (як правило, вторинна хірургічна обробка) при наявності показань виконується в невідкладному порядку. Втручання може бути відкладено лише при нестабільних показниках гемодинаміки, до виконання заходів, що ведуть до її стабілізації.
Обсяг оперативного втручання повинен включати в себе: максимально повну некректомія, адекватне дренування вогнища, переважно двухпросветнимі трубками. Доцільна установка внутрішньосудинних катетерів для регіонарної терапії.
Клініка і діагностика хірургічного сепсису
Первинним осередком сепсису можуть бути не тільки запальні процеси в органах і тканинах, але і інфіковані чужорідні тіла, імплантовані протези, пристрої (ендопластіт), а також судинні катетери (катетерного сепсис). Крім того, джерелом сепсису при важких захворюваннях може бути транслокация кишкових бактерій.
Симптоми сепсису залежно від термінів їх появи можна розділити на ранні, що дозволяють поставити діагноз в початковій фазі сепсису, і пізні, що характеризують наступні фази розвитку сепсису і його ускладнення. До ранніх симптомів можна віднести первинний (100% спостережень) і (або) метастатичні гнійні вогнища, що супроводжуються проявами, властивими токсико-інфекційного синдрому, і бактериемию (78,6%). Під токсико-інфекційним синдромом мається на увазі ряд найбільш часто зустрічаються ознак, що характеризують загальний стан хворого сепсисом, які виявляються сумарно в 100% спостережень.
Частота виявлення (в%) деяких ознак при токсико-інфекційному синдромі
До пізніх симптомів сепсису відносяться ознаки, що свідчать про розвиток суб-або декомпенсації функцій різних органів і систем хворого, обумовлені інтоксикацією або септичними метастазами і бактеріємією або їх поєднанням. Найбільш часті пізні симптоми сепсису - серцево-судинна, дихальна, ниркова недостатність, ураження центральної нервової системи (порушення свідомості), поліорганна недостатність.
Таким чином, клінічна картина сепсису є основою для його діагностики.
Велике значення для клінічного перебігу і наслідків сепсису мають його ускладнення, до яких відносять прояви недостатності функції життєво важливих органів і систем хворого, септичний шок, виснаження, кровотечі, тромбофлебіт і т. Д.
До особливостей обстеження хворого сепсисом відноситься щоденне фізикальнедослідження, спрямоване на оцінку загального стану, характеру змін (локалізація, обсяг ураження) в осередку інфекції та пошук можливих гнійних (метастатичних) вогнищ. З цією ж метою доцільно використання всього наявного арсеналу сучасних методів діагностики (рентгенологічне дослідження, УЗД, комп'ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс, ангіографія та ін.).
4. АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ.ІММУНОКОРРЕКЦІЯ
Антибактеріальна терапія починається після забору проб для виконання мікробіологічних досліджень і носить, в переважній більшості, емпіричний характер. Шлях введення, в основному, внутрішньовенний. Після стабілізації стану доцільний перехід на інші шляхи введення. Вибір антибіотиків визначається, по-перше, локалізацією вогнища, що зумовило розвиток генералізованого процесу, і, по-друге, тяжкістю стану хворого, оціненої за шкалою SAPS (Le Gall). Відповідно до цього рекомендуються наступні варіанти.
А) посттравматичний сепсис. SAPS<15: фторхинолоны + цефалоспорины III (ципрофлоксацин, пефлоксацин + цефтазидим, цефоперазон); амоксациллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам + амикацин; в случае подозрения на анаэробный характер инфекционного процесса - метронидазол или клиндамицин
Б) Посттравматичний сепсис. SAPS> 15: фторхінолони (ципрофлоксацин) + цефалоспорини III - IV (цефоперазон, цефтазидим або Цефепім) + метронідазол; карбапенеми;
B) интраабдоминальной сепсис SAPS<15: аминогликозиды III (амикацин, тобрамицин) + фторхинолоны (цефлоксацин - особенно при панкренекрозе) + метронидазол или клиндамицин; цефоперазон + метронидазол - билиарная природа процесса; аминогликозиды III (амикацин, нетромицин) + амоксациллин/клавауланат или ампициллин/Сульбактам.
Г) интраабдоминальной сепсис SAPS> 15: цефепим + метронідазол; карбапенеми, при множинних осередках і при деструктивному панкреатиті - переважно меропенем Д) Запальні захворювання м'яких тканин SAPS<15: аминогликозиды III (амикацин, тобрамицин) + цефалоспорины I-II (цефазолин, цефамандол) или амоксиклав
Е) Запальні захворювання м'яких тканин SAPS> 15: ванкоміцин або фторхінолони + аміноглікозиди III (в разі відсутності гострої ниркової недостатності) + метронідазол; карбопенеми; при верифицированной стрептококової природі - пеніциліни або амоксиклав.
Імунотерапія. Кількість препаратів, здатних впливати на імунну систему досить велике. Деякі з них дозволені до використання в Російській Федерації та використовуються в клінічній практиці. В даний час метод замісної (пасивної) імунізації при розвитку сепсису, важкого сепсису і септичного шоку з метою корекції імунного статусу вважається загальновизнаним. Серед чималої кількості препаратів імуноглобулінів, з позицій доказової медицини витримав багатоцентрові сліпі рандомізовані дослідження тільки препарат «Пентаглобін» виробництво фірми "Biotest", Німеччина. Препарат застосовується при розвитку сепсису, важкого сепсису, септичного шоку (як грам-негативної так і грам-позитивного) в дозі 3-5 мл / кг ваги протягом 3 днів.
5. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
Хірургічне лікування сепсису: первинна і вторинна хірургічна обробка рани (первинного вогнища) згідно з усіма вимогами хірургічної науки, своєчасна ампутація кінцівок при вогнепальних пораненнях і т.п.
Вибір антимікробних препаратів. Препаратами вибору є цефалоспорини III покоління, інгібіторозащіщенние пеніциліни, азтреонам і аміноглікозиди II-III покоління. У більшості випадків антибактеріальну терапію при сепсисі призначають емпірично, не чекаючи результату мікробіологічного дослідження. При виборі препаратів необхідно брати до уваги такі фактори:
- тяжкість стану пацієнта;
- місце виникнення (позалікарняних умови або стаціонар);
- стан імунного статусу;
При клінічної ефективності антибактеріальну терапію продовжують проводити стартовими препаратами. При відсутності клінічного ефекту протягом 48-72 год їх необхідно замінити з урахуванням результатів мікробіологічного дослідження або, якщо таких немає, на препарати, що перекривають прогалини в активності стартових препаратів, беручи до уваги можливу резистентність збудників.
При сепсисі антибіотики необхідно вводити тільки в / в, підбираючи максимальні дози і режими дозування за рівнем кліренсу креатиніну. Обмеженням до застосування препаратів для прийому всередину і в / м введення є можливе порушення абсорбції в шлунково-кишковому тракті і порушення мікроциркуляції і лімфотоку в м'язах. Тривалість антибактеріальної терапії визначається індивідуально. Необхідно домогтися сталого регресу запальних змін в первинному інфекційному вогнищі, довести зникнення бактеріємії і відсутність нових інфекційних вогнищ, купірувати реакцію системного запалення. Але навіть при дуже швидкому поліпшенні самопочуття і отриманні необхідної позитивної клініко-лабораторної динаміки тривалість терапії повинна становити не менше 10-14 днів. Як правило, більш тривала антибактеріальна терапія потрібна при стафілококової сепсисі з бактеріємією і локалізації септичного вогнища в кістках, ендокардит і легенів.
Пацієнтам з імунодефіцитом антибіотики завжди застосовують довше, ніж пацієнтам з нормальним імунним статусом. Скасування антибіотиків можна проводити через 4-7 днів після нормалізації температури тіла і усунення вогнища інфекції як джерела бактеріємії.
Особливості лікування сепсису у людей похилого віку.
При проведенні антибактеріальної терапії у людей похилого віку необхідно враховувати зниження у них функції нирок, що може зажадати зміни дози або інтервалу введення b-лактамів, аміноглікозидів, ванкоміцину.
Особливості лікування сепсису при вагітності
При проведенні антибактеріальної терапії сепсису у вагітних жінок необхідно спрямувати всі зусилля на збереження життя матері. Тому можна використовувати ті АМП, які протипоказані в період вагітності при незагрозливих життя інфекціях.
Основним джерелом розвитку сепсису у вагітних жінок є інфекції МВП. Препаратами вибору є цефалоспорини III покоління, інгібіторозащіщенние пеніциліни, азтреонам і аміноглікозиди II-III покоління.
Особливості лікування сепсису у дітей
Антибактеріальна терапія сепсису повинна проводитися з урахуванням спектра збудників і вікових обмежень для застосування окремих класів антибіотиків. Так, у новонароджених сепсис викликається переважно стрептококами групи В і ентеробактеріями (Klebsiella spp. E.сoli та ін.). При використанні інвазивних пристроїв етіологічно значимими є стафілококи. У деяких випадках збудником може бути L.monocytogenes. Препаратами вибору є пеніциліни в комбінації з аміноглікозидами II-III покоління. Цефалоспорини III покоління також можуть бути використані для терапії сепсису у новонароджених. Однак, з огляду на відсутність у цефалоспоринів активності щодо лістерій і ентерококів, їх слід застосовувати в комбінації з ампіциліном.
Летальність при сепсисі становила раніше 100%, в даний час, по даних клінічних військових госпіталів - 33 - 70%.
Проблема лікування генералізованої інфекції до настояшее часу не втрачає своєї актуальності і багато в чому далека до вирішення. Це визначається в першу чергу тим, що до настояшее часу зберігається негативна тенденція увелечения числа хворих з гнойносептіческіх патологією практично у всіх цивілізованих країнах; відзначається зростання числа складних, травматичних і тривалих оперативних втручань і інвазивних методів діагностики та лікування. Ці фактори, як і багато інших (екологічні проблеми, зростання числа хворих з сахрним діабетом, онкологією, збільшення числа осіб з иммунопатологией), безумовно, сприяють як прогресивному зростанню числа хворих з сепсисом, так і збільшення ступеня його тяжкості.
1. Авцин А. П. Патологоанатомічна картина ранового сепсису. В кн. Раневой сепсис. 1947; 7- 31.
7. Під ред. Кузіна М.И. М. Медицина, - Рани і ранова інфекція. 1981, - 688с.
Розміщено на Allbest.ru