Після отсепарованія і отвертиванія шкірних покривів черепа і після огляду зовнішньої його окістя (epicranium) Распатор входять в перший розріз (через тім'я) до кістки, отслаивают окістя і цим оголюють кістковий звід черепа. При огляді окістя можуть бути відзначені різні форми запалення її (periostitis ossificans, purulenta, gummosa, геморагії, абсцеси та інші патологічні зміни). Потім оглядають череп, який також виявляє найрізноманітніші індивідуальні коливання. Для Отологія велике значення має форма черепа - вона також піддається різноманітним змінам. Розрізняють доліхоцефаліческая (довгоголові) черепа і брахіцефаліческого (короткоголові). Бувають також і асиметричною черепа.
І тут звертають увагу на колір коней черепа - внаслідок різних захворювань вона може бути і червоною, і плямистої, і лимонно-жовтої, і брудно-зеленою і аспідної. Щільність шкіри також може змінюватися (rachitis, lues і ін.).
Може бути атрофія кістки від старості (atrophia senilis) і атрофія від механічного тиску (новоутворення).
Зустрічаються на черепних кістках також гіперостози і дефекти (caries, некроз, lues, туберкульоз).
Щоб вийняти мозок з черепної коробки, проводять товстим скальпелем кругової розріз по черепу до самої кістки, починаючи від середини перенісся (glabella), ведуть його як з однієї, так і з іншого боку до бугра потиличної кістки (eminentia occipitalis externa). перерезивая при цьому до кістки m. temporalis. Далі за цим розрізу роблять циркулярний розпил черепних кісток до самої dura mater, але не пошкоджуючи її пилкою. Після цього вставленим в розпил долотом знімається черепна коробка, причому будь-якого роду зрощення її з dura розсікаються гострим ножем. Оглядаючи черепну кришку з внутрішньої поверхні, відзначають всякого роду зміни, якщо вони є (osteomyelitis, caries, некроз), ненормальну забарвлення кістки, екзостоз, дефекти кістки від пахіонови грануляцій.
Тут можуть бути різні запальні процеси (pachymeningitis externa ossificans, pachymeningitis purulenta externa, pachymeningitis gummosa externa, tuberculosis) і новоутворення. Через dura mater зазвичай проростають грануляції, розташовані по краю sinus longitudinalis, в якому іноді буває і тромб.
Оглядають м'яку мозкову оболонку на підставі черепа і відзначають будь-які зміни на судинах і на самій оболонці. Тут також можуть бути різні запальні процеси (meningitis purulenta basilaris, arachnoiditis tuberculosa, meningitis cerebrospinalis).
Досліджують оглядом головний мозок зовні і відзначають різного роду захворювання (енцефаліт, гумозні вузлики, новоутворення та ін.). Далі досліджують мозок всередині і відзначають різні патологічні знахідки. Після видалення м'якої мозкової оболонки основу черепа залишається покритим dura mater, яку оглядають і відзначають зустрічаються іноді гнійні запалення - наслідки caries'a прилеглої піраміди вісбчной кістки, гуми, туберкульоз та ін.
Далі уважно оглядають все її синуси і нерідко при гнійному запаленні вуха, знаходять в поперечної пазусі тромб (при caries'e піраміди). Тут особливу увагу звертають на стан піраміди скроневої кістки, тому що при caries'e її можуть бути гнійні запалення мозкових оболонок і навіть абсцеси мозку. Продовжуючи огляд durae matris, досліджують зовні відповідним пуговчатий зондом дефекти кістки, завдані під час операції. Доходячи до lamina vitiea, якщо вона збережена, проектують ці дефекти на dura mater, точно встановлюючи локалізацію їх. Досліджують також ставлення dura до хворим ділянкам arachnoidea і pia (наприклад, шляхи до абсцесу мозку або мозочка, ушкодження оболонок від розрізів скальпелем або голкою при пункції під час операції).
Далі обов'язково розкриваються всі синуси durae matris, особливо при отогенних гнійному захворюванні: sinus transversus до bulbus venae jugularis, sinus petrosus superior, inferior, sinus cavernosus.
Потім оглядають нервовий пучок, що знаходиться в meatus acusticus internus і супроводжуваний arteria auditiva і vena auditiva.
Після ретельного огляду durae matris, її знімають і цим оголюють підставу черепа і скроневої кістки. Для цього dura mater захоплюється щипцями у краю розпилу. При цьому необхідно звернути увагу на ті місця, які можуть мати пряме відношення до патології скроневої кістки. У місці aperturae aquaeductus vestibuli externae мають на увазі виходить тут ductus endolymphatlcus з saccus, що поміщається між листками durae matris (abscessus). Оглядають також кістковий жолоб, в якому проходить sinus sigmoideus (caries), fossa subarcuata (шлях інфекції через відросток durae matris з його веною на задній поверхні піраміди). Оглядають fissura petro-squamosa (на передній поверхні піраміди), тут, особливо у дітей, dura mater впроваджується через відкритий шов в порожнину середнього вуха (шлях для ендокраніального отогенного ускладнення). Оглянувши оголені від durae matris скроневі кістки і сусідні до неї області, ми повинні перейти до розкриття порожнин піраміди. Згадуючи топографію цих порожнин і проектуючи їх на передню поверхню піраміди, намагаємося обережно зняти її.
Для цього беремо середньої величини плоске долото і молоток і починаємо сколювати цю кісткову пластинку (передн. Пов. Бенкетів.) Зверху, дотримуючись sulcus petrosus superior, починаючи з латерального його кінця в області antrum mastoideum. Поставивши в цьому місці долото і направивши його приблизно паралельно поверхні цієї стінки, сильними короткими ударами знімаємо шар кістки, товщиною в кілька міліметрів. Видаливши майже всю передню стінку піраміди, відкриваємо одночасно antrum mastoideum, барабанну порожнину, переддень з двома напівкружними вертикальними каналами, равлика і частина п. Facialis (у розкритому його каналі).
Щоб оголити n. octavus і при цьому розкрити vestibulum, знімаємо долотом кісткові пластинки у відповідних місцях. Потім відкриваємо canalis caroticus і tuba Eustachii, знімаючи їх кришку. Євстахієву трубу розсікає гострими ножицями з боку tympanum.
Комірки соскоподібного відростка відкриваються з боку antrum (рис. 1).
Такий доступний, простий і швидкий метод розтину порожнин органу слуху дає можливість детально оглянути і середнє і внутрішнє вухо, виявити макроскопически патологічні зміни, взяти вміст цих порожнин для бактеріологічного дослідження, а також дослідити канали, свищі і комірки соскоподібного відростка, равлика з її нервовим стволом і, нарешті, звернути увагу на поразку кістки і оперативні дефекти.
Мал. 1. Передня поверхня піраміди скроневої кістки з розкритими порожнинами середнього і внутрішнього вуха.
А - antrum, періантральних комірки та комірки соскоподібного відростка; CSS - розкритий верхній напівкружних канал; V - розкрите vestibulum; З - розкрита равлик; NC - відкритий nervus cochlearis; Про - зчленування головки молоточка і тіла ковадла.
Але при цьому методі внаслідок нерівномірного крихкості кістки скроневої піраміди і від необережних ударів молотком по долоту можуть статися непропорційно великі руйнування піраміди, вона може розколотися на дрібні частини, і не можна буде точно простежити шляхи поширення хворобливого процесу. При цьому ефект операції також не може бути точно розпізнано.
Щоб уникнути невдачі, розкривають порожнини піраміди скроневої кістки для більш точного і детального вивчення їх іншим методом, і, щоб не ламалася тендітна частина піраміди, розкривають кожну частину її окремо.
Для обережності насамперед знімають вузьким скошеним гострим долотом tabula vitrea майже на всьому протязі піраміди. Починають сколювати кришку над meatus acusticus internus, потім tabula vitrea над равликом і vestibulum. Після цього обережно видаляють tegmen tympani і розкривають по всій довжині верхній напівкружних канал (вістрям долота). Розкривають равлика і vestibulum, сколюючи їх верхні стінки. Для цього доцільніше йти від meatus acusticus internus. Вставивши сюди долото, сильні удари по ньому направляють до верхівки піраміди. При цьому сколюється кришка равлики і vestibulum - тоді можна оглянути їх порожнини; тут же відкриваються і вільно лежать п. octavus і п. facialis. Потім можна розкрити tuba Eustachii разом з semicanalis m. tensoris tympani і carotis interna, видаляючи долотом розділяють їх кісткові перегородки. При цьому вдається випрепаровать хрящову частину tubae Eustachii до ostium pharyngeum. Для цього видаляють частину alae majoris ossis sphenoidalis у foramen ovale (через який проходить третя гілка n. Trigemini) і сколюють верхівку піраміди, піднімаючи трубку гачком догори.
При такому повільному методі вдається точніше визначити способи і шляхи поширення хворобливого процесу при нагноениях, шляхи холестеатоми, освіта перемичок, напрямок фістул, зміни в слухових кісточках і інші. При цьому частини слизових оболонок можуть бути пошкоджені і змінені, перетинчасті органи внутрішнього вуха також можуть бути зруйновані, і піраміда скроневої кістки з такими ушкодженнями не може-бути піддана мікроскопічному дослідженню.
Іноді бувають випадки, коли шляхи і способи поширення інфекції представляють особливий інтерес, тоді, звичайно, доводиться досліджувати їх, не дотримуючись будь - якої секційної схеми.
Наприклад, досліджують передбачувані шляхи інфекції середнього або внутрішнього вуха з боку Евстахиевой труби, зовнішнього або внутрішнього слухового проходу.
При септичному тромбі в sinus sigmoideus досліджують шляхи інфекції, починаючи з осередків соскоподібного відростка, проникаючи в них ззаду у напрямку вперед.
На кожному з цих шляхів інфекції можна брати матеріал для бактеріологічного дослідження. Але бувають такі випадки, коли необхідно досліджувати внутрішнє вухо. гістологічно, наприклад, при глухонімоті або при професійної глухоти; тоді доводиться виділяти скроневу кістку интактной і обробляти її методами гістологічної техніки.
Виділяють також скроневу кістку як музейний препарат, або для того, щоб докладніше її вивчити в свіжому стані, тобто неде-кальцинованої і іноді декальцінірованний.