Що таке «антибактеріальний замок» і яким чином дана методика використовується у веденні пацієнтів з Каїка?
«Антибактеріальний замок» використовується при Каїка в поєднанні з системною антибактеріальною терапією і має на увазі введення в канал катетера високих концентрацій антибіотика, до якого чутливий збудник інфекції. Ефективність системної антибактеріальної терапії при Каїка в разі збереження інфікованого катетера за даними 14 відкритих досліджень склала, в середньому, 67%. Імовірність досягнення ефекту залежить від безлічі факторів, зокрема, від особливостей вогнища інфекції (наприклад, при наявності тунельної або кишеньковою інфекції домогтися лікування без видалення катери неможливо) і від збудника Каїка (наприклад, Каїка, викликані коагулазонегатівних стафілококами, зазвичай піддаються лікуванню без видалення катетера на відміну від інфекцій, викликаних S.aureus). Причиною неефективності звичайної системної антибактеріальної терапії, навіть за умови введення антибіотиків через інфікований катетер, є те, що в даному випадку в просвіті катетера не досягаються концентрації препарату, необхідні для знищення збудника в біоплівки на внутрішній поверхні катетера. Для знищення бактерій в біоплівки необхідні концентрації антибіотика в 100-1000 разів вище, ніж для знищення планктонних форм мікроорганізмів.
У більшості випадків при розвитку Каїка, пов'язаної з використанням довгострокових частково або повністю імплантованих катетерів, збудник інфекції локалізується в просвіті катетера. У зв'язку з цим була запропонована методика заповнення каналу колонізованого катетера сверхтерапевтіческімі концентраціями антибіотиків, які залишаються в каналі катетера протягом декількох годин або навіть днів. Ця методика і отримала назву «антибактеріального замку».
За даними 21 відкритого дослідження застосування «антибактеріальних замків» в поєднанні з системної антибактеріальної терапії або навіть в якості єдиної терапевтичної заходи при лікуванні Каїка виявилося, що домогтися лікування без видалення катетера і без виникнення рецидиву бактериемии вдалося в 77% випадків. Крім того, було проведено два контрольованих дослідження ефективності застосування «антибактеріальних замків» при Каїка [236, 44], які показали, що ефективність лікування Каїка в контрольній групі становить 58%, а при застосуванні «антибактеріальних замків» досягає 75%. При Каїка, викликаних грибами роду Candida. методика використання замку з протигрибковими препаратами, виявилася менш ефективною [237, 238]. Також відзначено недостатню ефективність методики «антибактеріального замку» при інфекції, викликаної S.aureus; відсутність відсутність збудників було відзначено в 50% випадків.
Концентрації антибіотиків, які використовуються для «антибактеріального замку», представлені в таблиці 13). При використанні зазначених в таблиці концентрацій не відбувається преципітації розчинів антибіотиків при створенні «антибактеріального замку». Цефазолін розглядається як препарат вибору при інфекціях, викликаних метіцілліночувствітельнимі штамами стафілококів, а ванкоміцин - при Каїка, обумовлених метіціллінорезістентних штамами. Цефтазидим, гентаміцин або ципрофлоксацин можуть застосовуватися при інфекціях, викликаних грамнегативними бактеріями, ампіцилін розглядається як препарат вибору щодо чутливих до нього штамів Enterococcus spp. в разі виділення резистентних ентерококів слід використовувати ванкоміцин. У разі інфекцій, спричинених змішаною флорою, можна використовувати етаноловий замок, його висока ефективність була продемонстрована в дослідженні у дітей з персистуючою бактериемией на тлі використання довгострокових ЦВК.
Таблиця 13. Концентрації антибіотиків, які використовуються для створення
«Антибактеріального замку» при лікуванні Каїка [4]
Антибіотик і концентрація
Гепарин (МО / мл) або
фізіологічний розчин, мл
1 Концентрація ванкоміцину 5,0 мг / мл ефективніша, ніж 1,0 мг / мл для ерадикації стафілококів, що локалізуються в біоплівки. При змішуванні розчину з концентрацією ванкоміцину 10 мг / мл з 10000 МО / мл гепарину відзначається преципитация, однак при струшуванні суміші протягом
10 з преципитат зникає, і розчин залишається прозорим протягом 72 год при температурі 37 о С. Для отримання розчину ванкоміцину в 2500 МО / мл гепарину можна використовувати флакони з концентрацією ванкоміцину 50 мг / мл у стерильній воді для ін'єкцій. З цього флакона видаляють 2 мл розчину ванкоміцину і вносять їх в 8 мл фізіологічного розчину, в результаті чого виходить концентрація ванкоміцину 10 мг / мл. Потім 1 мл гепарину з концентрацією 5000 МО / мл змішують з 1 мл отриманого розчину ванкоміцину, і отриманий розчин з концентрацією ванкоміцину 5 мг / мл використовують для «антибактеріального замку».
2 Максимальна можлива концентрація ципрофлоксацину для використання в якості «антибактеріального замку», оскільки при більш високих концентраціях відзначається преципитация
3 В дослідженні invitro показана можливість використання етанолового замку (70% етанолу) в силіконових і поліефіроуретанових катетера.
Для заповнення просвіту катетера зазвичай достатньо введення 5-2-5 мл розчину антибіотика з необхідною підсумкової концентрацією активної речовини. Розчин антибіотика готують шляхом розведення препарату у відповідному обсязі фізіологічного розчину, зазвичай з додаванням 50-100 МО гепарину.
При використанні методики «антибактеріального замку» слід враховувати, що концентрації антибіотика в дистальному відділі катетера можуть швидко знижуватися з часом, особливо у амбулаторних пацієнтів з стегновими катетерами. Тому рекомендується використовувати більш високі концентрації антибіотика (наприклад, 5,0 мг / мл ванкомицина), а також змінювати «антибактеріальний замок" не рідше, ніж кожні 48 годин.
Застосування методики «антибактеріального замку» не виключає необхідності проведення системної антимікробної терапії. Однак при значному поліпшенні стану пацієнта на тлі лікування, отримання негативних результатів мікробіологічного дослідження крові і відсутності симптомів сепсису, у деяких пацієнтів з Каїка можлива заміна внутрішньовенних антибіотиків на пероральні лікарські форми. Подібна тактика продемонструвала свою ефективність при лікуванні Каїка, викликаних коагулазонегатівних стафілококами, в амбулаторних умовах. При цьому пацієнтам призначали пероральні антибіотики з високою біодоступністю (наприклад, фторхінолони або лінезолід) і вводили «антибактеріальний замок» в катетер кожні 24-48 ч.
При виявленні інтралюмінального (внутріпросветной) колонізації катетера мікроорганізмами (зазвичай коагулазонегатівних стафілококами, рідше грамотрица-них бактеріями) висока ймовірність розвитку Каїка. Тому в даному випадку «антибактеріальний замок» може використовуватися для профілактики розвитку Каїка без призначення системної терапії з метою усунення мікробної колонізації внутрішньої поверхні катетера.
У той же час при наявності екстралюмінальной інфекції (тобто інфекції, що поширюється по зовнішній поверхні катетера), яка зазвичай відзначається при використанні катетерів> 12 тижнів, методика «антибактеріального замку» виявляється неефективною. В даному випадку катетер підлягає обов'язковій заміні.
Таким чином, застосування «антибактеріального замку» показано в поєднанні з системною антимікробної терапією при Каїка у пацієнтів з довготривалими ЦВК без ознак інфекції місця введення катетера, тунельної або кишеньковою інфекції, у яких бажано зберегти даний катетер.