Пред'являє скарги на біль і наявність грижового випинання в лівій паховій області; біль ниючого характеру, нікуди не іррадіює, посилюється при фізичних навантаженнях (підйом важких речей; різке напруження живота). Грижовоговипинання з'являється при зміні положення, перенапруженні, заважає при ходьбі.
ANAMNESIS MORBI
Хворий страждає грижею близько 15 років, коли під час проходження армійської служби на тлі важкої фізичної праці з'явилося грижовоговипинання в лівій паховій області, яке хворого ніяк не турбувало. Освіта змінювалося в залежності від положення тіла: стоячи опускалося в мошонку, а лежачи підтягувалося вгору. Поступово грижовоговипинання збільшувалася в розмірах, стало турбувати болями, провокують ходьбою і фізичним навантаженням.
STATUS LOCALIS
Мова блідо рожевого кольору, вологий, без нальоту. Акт ковтання не порушений. Живіт м'який, бере участь в акті дихання. Видимоїперистальтики не виявляється. Венозніколатералі не виражені. в лівій паховій області помітно випинання грушоподібної форми, розміром 6/4/2 см. спускающееся в порожнину мошонки в положенні стоячи. Видимоїперистальтики в грижовому вмісті немає. При пальпації вміст випинання м'якої еластичної консистенції, рухлива. Величина пахового кільця 2/2 см. Аускультативно нічого почути не вдалося. Стілець регулярний, оформлений, без патологічної домішки, сечовипускання безболісне 4-5 разів на день.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Наявність випинання в лівій паховій області міняє свою локалізацію в залежності від положення тіла (стоячи опускається в мошонку, а лежачи підтягується вгору), з огляду на що з'явилося на тлі важкої фізичної праці, можна сказати, що це коса пахова грижа зліва.
Вступний епікриз. Стан хворого задовільний, ЧД 17 в хв, PS 76 в хв, АТ 11575, показники крові і сечі в межах норми, ЕКГ без відхилень. Проводиться передопераційна підготовка хворого: димедрол 2% - 1 мл. Планується видаленням грижі методом Бассини (пластика задньої стінки пахового каналу) під місцевою анестезією. Операція: прошили шийку грижового мішка, перев'язали, відсікли. Під насіннєвим канатиком підшили внутрішню косу і поперечну м'язи з фасцією до пахової зв'язці, поклали канатик і підшивають край апоневрозу прямого м'яза до лонному горбку і пахової зв'язці, Т.ч. зміцнили задню і передню стінки.
ЩОДЕННИК ВЕДЕННЯ ХВОРОГО.
Стан задовільний. Свідомість ясна, положення активне. Скарги на помірні болі в області шва. Більш інтенсивні болі виникають при: зміні положення тіла. Температура тіла 36,9. PS 72 уд. в хв. АТ 110/70. Дихання вільне, не утруднене, частота дихання 16 за хв. Стілець, діурез в нормі.
Sol. Analgini 50% -2 ml
Sol. Dimedroli 1% -1ml
3. Перевязка рани
Стан хворого задовільний. Скарг не пред'являє. Свідомість ясна, положення активне. Температура тіла 36,5. Пульс нормальний, частота пульсу 70 уд. в хв. АТ 120/80. Дихання вільне, не утруднене, частота дихання 17 в хв.
Status localis: язик вологий, рожевий, без нальоту, шкіра живота нормального кольору, живіт симетричний, бере участь в акті дихання. У правої клубової області - суха пов'язка на ранах. Температура на симетричних ділянках однакова, не підвищена. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Сечовипускання безболісне, 4-5 разів на день. Стілець оформлений, один раз в день.
1. Режим: вільний з обмеженням фізичної активності
Дієта: стіл загальний
Sol Analgini 50% -2,0
Перев'язка рани, фізіолікування.
Суб'єктивно хворий відчуває себе задовільно. Скарг не пред'являє. Свідомість ясна, активний. Температура тіла 36,8. Пульс нормальний, частота пульсу 74 уд. в хв. АТ 115/80. Дихання вільне, не утруднене, частота дихання 17 в хв.
Status localis: язик вологий, рожевий, без нальоту, шкіра живота нормального кольору, живіт симетричний, бере участь в акті дихання. У правої клубової області - суха пов'язка на ранах. Температура на симетричних ділянках однакова, не підвищена. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Сечовипускання безболісне, 4-5 разів на день. Стілець оформлений, один раз в день.
1. Режим: вільний з обмеженням фізичної активності
Дієта: стіл загальний
Перев'язка рани, фізіолікування
Суб'єктивно хворий відчуває себе задовільно. Скарг не пред'являє. Свідомість ясна, активний. Температура тіла 36,6. Пульс нормальний, частота пульсу 74 уд. в хв. При аускультації тони серця ритмічні, що не приглушені. АТ 115/80. У лекіх везикулярнедихання, при перкусії - ясний легеневий звук. Частота дихання 16 в хв.
Status localis: язик вологий, рожевий, без нальоту, шкіра живота нормального кольору, живіт симетричний, бере участь в акті дихання. Виробилося зняття швів з післяопераційних рани і обробка їх спиртовим розчином діамантової зелені. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Патологічних відхилень з боку органів сечовиділення немає. Кількість лейкоцитів в межах норми (7,4 * 10).
1. Режим: вільний з обмеженням фізичної активності
Дієта: стіл загальний
Зняття швів з рани, обробка діамантової зеленню, фізіолікування.
Вступив. по швидкій допомозі 3.07.09
Діагноз при вступі. ОКН
Скарги на момент курації:
Хворий скаржиться на різкі болі, що тягнуть в правій половині живота, з іррадіацією в поперекову область, що носять періодичний характер, посилюються при пальпації живота. Так само пред'являє скарги на тривалі закрепи.
ANAMNESIS MORBI
Болен протягом п'яти днів, коли ввечері раптово виникли болі, що охоплюють праву частину передньої черевної стінки. За характером болю різкі, тривалі, що тягнуть, з іррадіацією в поперекову область, що посилюються при навантаженні. Зазначалося бурчання. Затримку стільця хворий відзначає протягом 7днів. Раніше у хворого також відзначалися запори після перенесеної апендектомії, півтора роки тому, але за допомогою проносних, проблема вирішувалася. Запори з'являлися, приблизно, кожні два тижні і тривали 2-4 дні, але болю при цьому не було.
3.07.09 хворий поступив в 3-е хірургічне відділення, т.к біль з часом посилювалася і не проходила від прийому знеболюючих препаратів.
STATUS PRAESENS
Загальний стан хворого задовільний. Положення вимушене. АТ = 13585 мм рт ст, пульс 76 уд в хв. t = 36,6 С. Дихання вільне, не утруднене, ЧД 16 в хв.
Температура тіла 36,6 * С. У правій пахвинній ділянці є рубець після апендектомії. Живіт симетричний, не роздутий. Видима перистальтика шлунку і кишечника відсутня.
Живіт рівномірно бере участь в акті дихання, м'який, болючий в правій пахово-клубової області.
Відзначається напруження м'язів передньої черевної стінки. У правої клубової області визначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Гази не відходять. Дефекація відсутній. Симптом Кера позитивний (болючість при натисканні області правого підребер'я при вдиху).
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Наявність запорів протягом тижня на момент надходження, а також наявність в анамнезі, інтенсивних тягнуть болю справа, пов'язуючи їх з перенесеної апендектомії 1,5 роки тому, все це вказує на рецидивуючу спаечную кишкову непрохідність.
Вступна ЕПІКРИЗ
За оглядової Rg-мМО органів черевної порожнини виявлено:
У лівій половині черевної порожнини тонкокишковій рівні за типом арок, газ в правій половині товстої кишки. Призначено консервативне лікування.
ЩОДЕННИК ВЕДЕННЯ ХВОРОГО