1. Як ендокринні захворювання призводять до ураження шкіри?
Існує кілька механізмів, за якими ендокринні захворювання призводять до поразок шкіри, а саме:
• Гормони взаємодіють з рецептором поверхні клітин з метою регулювання їх функції. Багато типів клітин, розташовані в шкірі, мають гормональні рецептори. Дефіцит або надлишок гормонів здатний порушити метаболізм шкіри. Гаряча і волога шкіра наприклад, нерідко свідчить про гіпертиреозі
• Надлишок або нестача гормону може діяти на шкіру опосередковано (і найчастіше відбувається саме так), а не через специфічні рецептори. Приклад тому - гіперглікемія (при діабеті обумовлює збільшення частоти і тяжкості шкірних інфекцій). У деяких рідкісних шкірних захворювань, поява яких наводить на думку про наявність ендокринних хвороб, патогенез залишається неясним. Приклади таких захворювань - діабетичний ліпоїдний некробіоз, склередема (при цукровому діабеті) і претібіальная мікседема (при гіпертиреозі)
2. Що таке діабетичний ліпоїдний некробіоз?
Це захворювання найчастіше виникає в області гомілкової кістки на гомілках, хоча може розвинутися і в інших місцях. Раннє прояв являє собою не мають особливих ознак еритематозні папули, які трансформуються в кільцеподібні ураження жовтувато-коричневого кольору з чітко помітними розширеними судинами і центральний епідермальній атрофією (див. Малюнок). Поразки на висоті розвитку діагностуються по клінічній картині.
Діабетичний ліпоїдний некробіоз. А. Типова жовто-червона бляшка на ранній стадії захворювання. В. Пізніше поразку з атрофією в центрі, вогнищевим виразкою і кільцем гіперпігментації по периферії
3. Чи всі хворі діабетичним ліпоїдним некробіозом страждають діабетом?
Ні. В одному з досліджень з 171 пацієнта з діабетичним ліпоїдним некробіозом 60% страждали на діабет. У багатьох інших пацієнтів діабет розвинувся пізніше, або відзначалися погані показники проби з навантаженням глюкозою, або діабет був в анамнезі у родичів. Тільки 1/10 частина пацієнтів не входила в групу з високим ризиком розвитку діабету. Пацієнти з діабетичним ліпоїдним некробіозом повинні обов'язково обстежитись на наявність діабету.
4. Чи часто у хворих на діабет розвивається діабетичний ліпоїдний некробіоз?
Ні. Він відзначається тільки у 0,3% хворих на діабет і розвивається як у інсулінзавісимих, так і у інсулінорезистентності пацієнтів.
5. Що таке склередема?
Склередема характеризується вираженою индурацией і потовщенням шкіри шиї, спини, верхніх кінцівок. Гистопатологическое дослідження виявляє потовщення дерми з лежачим в основі збільшенням кількості слизоподібною речовини. Склередема нерідко пов'язана з раніше перенесеними стрептококовими інфекціями, моноклональній гаммопатіей і діабетом. У дорослих з склередемой (склередема дорослих) з певною частотою відзначається інсулінорезистентності діабет, що обумовлює тривалий хронічний перебіг склередеми на відміну від постстрептококовий склередеми, яка в більшості випадків дозволяється протягом 1-2 років.
6. Чи може резистентність до інсуліну бути пов'язаною з іншими шкірними проявами?
Так, з Acanthosis nigricans. Схожі з інсуліном фактори росту виробляються печінкою у відповідь на наявність високого рівня циркулюючого в крові інсуліну. Ці фактори росту вступають в зв'язок з епідермальними рецепторами і викликають потовщення епідермісу і гіперкератоз.
7. На що схожий Acanthosis nigricans?
Acanthosis nigricans характеризується ворсинчатими гіперпігментірованних разрастаниями, переважно в складках шиї і пахвовій западині. Хворі скаржаться на "брудну шкіру", яку неможливо відмити. На самих виступаючих точках суглобів пальців іноді також є дрібні папули (див. Малюнок).
Acanthosis nigricans. Маленькі коричневі папули на дорсальній поверхні кисті і суглобах пальців
8. Діабет - це єдине захворювання, пов'язане з появою Acanthosis nigricans?
Ні. Є багато причин розвитку резистентності до інсуліну і гіперінсулінемії. Ендокринні захворювання, такі як синдром Кушинга з надлишком кортизолу, акромегалія з надлишком гормону росту або полікістоз яєчників теж можуть обумовлювати розвиток Acanthosis nigricans. Сімейне ожиріння і Acanthosis nigricans зазвичай супроводжуються і гиперинсулинемией. Певні злоякісні пухлини, в основному аденокарциноми органів шлунково-кишкового тракту, можуть самі по собі виробляти інсуліноподібний фактор росту і таким чином викликати Acanthosis nigricans.
9. Опишіть клінічні прояви претібіальной мікседеми.
Претібіальная мікседема характеризується появою щільних розростань на шкірі біля великогомілкової кістки. Вони можуть бути нормальною "шкірної" забарвлення або незвичайного коричнево-червоного кольору. При біопсії виявляється інфільтрація шкіри слизоподібною субстанцією. Претібіальная мікседема специфічна для хвороби Грейв-са, але відзначається тільки у 3-5% пацієнтів з даним захворюванням. Хвороба Грейвса - це аутоімунне захворювання з дифузним зобом і тиреотоксикозом. Претібіальная мікседема часто спостерігається при офтальмопатії Грейвса, що приводить до екзофтальм і акропатія (булавоподібні нігті). Лікування гіпертиреозу не робить ніякого впливу на претібіальная мікседему.
10. Які бактеріальні інфекції найчастіше спостерігаються у пацієнтів, які страждають на діабет?
Шкірні бактеріальні інфекції у пацієнтів, які страждають на діабет, з'являються набагато частіше і протікають важче. Діабетичні виразки стопи займають серед них провідне місце і вимагають найбільших витрат на лікування. Оніміння стоп, пов'язане з діабетичною нейропатією, перешкоджає розпізнаванню пошкодження, а гіперглікемія, що порушує функцію лейкоцитів, сприяє розвитку бактеріальної інфекції. Стафілококовий фолікуліт або шкірні абсцеси у таких хворих докладно описані і непогано лікуються за допомогою антибіотиків і хірургічного дренажу абсцесів. У пацієнтів з діабетом може розвинутися зовнішня некротизирующая інфекція вуха, спричинена Pseudomonas aeruginosa.
12. Чи бувають інші небезпечні грибкові інфекції при діабеті?
Іноді при діабетичному кетоацидозі у пацієнта може як ускладнення розвинутися мукоромікозу. Мукоромікозу - це важка прогресуюча інфекція м'яких тканин, що викликається грибами-сапрофіти Mucor, Phizopus і Absidia spp. Інфекція погано піддається лікуванню системними протигрибковими засобами і нерідко призводить до смерті.
13. Чому при кетоацидозі хворі на діабет особливо схильні до мукоромікозу?
Гриби-сапрофіти воліють кисле середовище, швидко ростуть в середовищі, багатому глюкозою, і належать до числа небагатьох грибів, які використовують кетонові тіла в якості субстрату. Ці умови присутні у хворих з діабетичним кетоацидозом.
14. Які інші шкірні прояви зазвичай відзначаються у хворих на діабет?
Діабетична дермопатія (атрофічні рубцующиеся гіперпігментовані папули на передній поверхні гомілки), жовта шкіра, жовті нігті, шкірні вирости і діабетична товста шкіра (більш ніж у 30% хворих). Бульозні ураження (напружені міхури на нижніх кінцівках) і діабетична ригідність кистей не настільки часті.
15. Які шкірні прояви гіпотиреозу?
Легкий гіпотиреоз: шкіра суха, лущиться, холодна і бліда. Сухість і лущення можуть призводити до свербіння. Відзначається крихкість нігтів. Важкий длітельнотекущій гіпотиреоз: шкіра може бути жовтою і дифузно потовщеною. Іноді втрачена зовнішня третину брів, збільшені і потовщені губи і язик.
17. Чому у пацієнтів з гіпотиреозом шкіра потовщена?
Потовщення шкіри обумовлено збільшенням кількості мукополісахаридів і муцину в шкірі (мікседема).
18. Чим мікседема при гіпотиреозі відрізняється від претібіальной мікседеми Грейвса?
Мікседема при гіпотиреозі відрізняється меншою кількістю муцина, розподіленим по всій шкірної поверхні. Претібіальная мікседема характеризується наявністю депо муцина і локалізується на передній поверхні гомілки.
19. оборотно чи шкірні прояви гіпотиреозу при пересадці (відшкодування функції) щитовидної залози?
Так.
20. Які шкірні прояви гіпертиреозу?
Ці прояви протилежні таким при гіпотиреозі. При гіпертиреозі шкіра волога, тепла, гладка, еритематозна. Іноді спостерігається свербіння. Нігті можуть відділятися від нігтьового ложа (онихолизис).
21. Який гормон надає шкірі темний або засмаглий вид?
Адренокортикотропний гормон (АКТГ) надає шкірі засмаглий вид за рахунок стимуляції меланоцитів, які продукують меланін. На відміну від нормального засмаги, потемніння часто більш виражено на долонях і слизових оболонках. (Слід зазначити, що темний колір долонь може мати варіант коричневого у представників більш пігментованих рас). Найбільш часто причиною збільшення вмісту АКТГ є хвороба Аддісона, при якій гіпофункція надниркових залоз і дефіцит корти-зола в сироватці усувають негативну інгібіцію, негативний гальмові ефект (за типом зворотного зв'язку) на гіпофіз, який, в свою чергу, підсилює вироблення АКТГ.
22. Яке шкірне захворювання пов'язане з розвитком інсулінозалежного діабету, гіпотиреозу і хвороби Аддісона?
Вітіліго. Це питання з підступом. Вітіліго не викликається дефіцитом гормонів, але є аутоімунним захворюванням, яке призводить до руйнування меланоцитів і виявляється при аутоімунних ендокринопатіях. Вітіліго проявляється білими плямами, частіше на обличчі і руках. Вітіліго діагностується у 4% пацієнтів з інсулін-залежним діабетом, у 7% пацієнтів з хворобою Грейвса і у 15% - з хворобою Аддісона. Є також спадкова схильність до цієї групи захворювань.
23. Які шкірні прояви при хворобі Кушинга пов'язані з надлишком глюкокортикоїдів?
Шкіра зазвичай тонка і атрофична. Загоєння ран повільне; на шкірі живота, верхньої частини грудей, сідницях, де шкіра зазвичай розтягується, з'являються смужки. Ці смужки часто великі і пофарбовані в пурпуровий колір, на відміну від ідіопатичних або викликаних вагітністю (див. Малюнок). Шкіра має червонуватий відтінок, спостерігаються телеангіектазії. Шкіра легко травмується. Вищевідзначені зміни шкіри відбуваються і при тривалому місцевому лікуванні сильними стероїднимипрепаратами. Також характерні широке (місяцеподібне) особа, збільшене відкладення підшкірного жиру на задній поверхні шиї і верхньої частини спини (буйволячі горб) і на тулубі.
24. Чи є зміни шкіри, викликані надлишком глюкокортикоїдів, оборотними?
Частково. Смужки на шкірі і телеангіектазії можуть збліднути, але не зникають.
Синдром Кушинга (надлишок глюкокортикоїдів) з ожирінням тулуба і характерними смужками на животі
25. Які гормони мають найбільший вплив на волосся і сальні залози?
Андрогени. Андрогени в період дозрівання стимулюють діяльність сальних залоз і утворення вугрів. Надлишок андрогенів у жінок призводить до появи вугрів, гірсутизму (посиленого оволосіння особи) і облисіння (за чоловічим або жіночим типом). Супутні симптоми включають гіперпігментацію шкіри статевих органів і навколососкових гуртків, а також кліторомегаліі. Можливі причини гірсутизму і вугрів у жінок включають пухлини надниркових залоз і яєчників, пролактінпродуцірующіе пухлини гіпофіза, полікістозні захворювання яєчника і надниркові ферментні недостатності. Сімейні вугри і гірсутизм можуть бути обумовлені підвищеною чутливістю органу-мішені до андрогенів, в нормальній кількості циркулюючих в крові. Здебільшого випадки вугрів і гірсутизму у жінок носять сімейний доброякісний характер. Скринінгові тести на пухлини включають дослідження на сироватковий пролактин, дегідроепіандростерон сульфат (андроген, що секретується залозами) і загальний тестостерон.
26. Що таке ксантелазма?
Ксантелазми називають характерні жовтуваті бляшки на повіках і навколо очей. Гістологічно ці поразки схожі з ксантоми. Однак ксантелазма, на відміну від останніх, рідко супроводжується підвищенням рівня тригліцеридів. Найчастіше в крові виявляється нормальний рівень ліпідів з наступним невеликим підвищенням концентрації холестерину.
27. Чим звичайні ксантоми відрізняються від туберозний?
Туберозного ксантоми більше за розміром, розташовані глибше і на дотик нагадують велику редиску, маленьку ріпку або інший овочевий бульба або корінь в шкірі або підшкірній жировій клітковині. Ксантоми - результат накопичення в цих тканинах холестерину, на відміну від більш дрібних папулезних ксантом, що містять тригліцериди. Туберозного ксантоми вказують на високий рівень холестерину у пацієнтів, в силу чого вони схильні до високого ризику розвитку захворювань коронарних артерій в ранньому віці. Крім того, можуть мати місце сухожильні ксантоми (наприклад, прикріплені до великих сухожиль, таким як ахіллове).
Ксантомні висипання. Типові жовто-коричневі папули. Біла речовина застосовувалося пацієнтом, щоб видалити "бородавки"
28. Що таке ксантоми?
Ксантоми - це множинні дрібні папули кольором від нормального до жовто-коричневого, у великій кількості з'являються найчастіше на сідницях, стегнах, ліктях (див. Малюнок). Гістологічно спостерігається скупчення ліпідів всередині гистиоцитов і навколо кровоносних судин шкіри. Ці характерні папули є шкірними проявами дуже високого рівня тригліцеридів. При фундоскопію спостерігається іноді супутня ретинальна ліпемія. У таких пацієнтів високий ризик панкреатиту, що протікає досить важко. Часто появи ксантом сприяє новий напад діабету.
29. Які шкірні прояви акромегалії?
Акромегалія є результатом надлишку в організмі гормону росту, що виробляється гіпофізом. Виражене потовщення кісток призводить до огрубіння рис обличчя і збільшення кистей. Шкірні прояви - результат вироблення схожого з інсуліном чинника росту, і тому частково збігаються зі змінами шкіри при резистентності до інсуліну. Шкіра гіпертрофована і потовщена, іноді спостерігається Acanthosis nigricans. Зазначені зміни можуть бути особливо виражені на волосистій частині голови як завиваються борозенки (Cutis vertices gyrata).
30. Як змінюється шкіра при пангипопитуитаризма?
Шкіра пацієнтів з пангіпопітуітарізмом виглядає блідою, навколо рота і очей є тонкі зморшки. Волосся на тілі і в промежині рідкісні. Виділення поту і шкірного сала знижено. Сухість і потовщення шкіри не так помітні, як при первинному гіпотиреозі, оскільки при пангипопитуитаризма зберігається деяка автономія функції щитовидної залози.