1 ФГБОУ ВО «Уральський державний медичний університет» МОЗ Росії
2 МАУЗЕ «Центральна міська лікарня № 3»
Нейрофіброматоз 1 типу - одне з найбільш поширених нейрокожних захворювань. Як правило, дерматовенеролог стає першим фахівцем, який може запідозрити дане захворювання. Незважаючи на те що мутація гена при хворобі Реклінгаузена була виявлена в 17 хромосомі ще в 1987 році, діагностика захворювання досі грунтується головним чином на виявленні клінічних симптомів. Серед діагностичних ознак, рекомендованих Міжнародним комітетом експертів по нейрофіброматозу, 3 критерію належать до шкірних проявів. На додаток до класичних ознаками наявність інших елементів, таких як анемічний невус і ювенільний ксантогранулема, також можуть мати прогностичне значення. Нейрофіброматоз є мультисистемним захворюванням з різноманітною клінічною картиною, мінливої з віком, що обґрунтовує включення в диспансерне спостереження не тільки лікаря-дерматовенеролога, а й суміжних фахівців.
плями «кава з молоком»
8. Barker D. Gene for von Recklinghausen neurofibromatosis is in the pericentromeric region of chromosome 17 / D. Barker, E. Wright, K. Nguyen, L. Cannon et al. // Science. - 1987. - Vol. 236, № 4805. - P. 1100-1102.
22. Neurofibromatosis. Conference statement. National Institutes of Health Consensus Development Conference. Arch Neurol. - 1988. - Vol. 45, № 5. - P. 575-578.
Нейрофіброматоз є генетично гетерогенну групу спадкових моногенних захворювань. В даний час описано 7 типів, у тому числі найбільше клінічне значення мають перші два.
Ген НФ 1 був виявлений в 17 хромосомі на локусі q11.2 в 1987 році. Він експресується в шванновских клітинах, меланоцитах, лейкоцитах, клітинах надниркових залоз, центральної нервової системи і кодує білок Нейрофібромін [7; 8; 16]. Білок містить особливий домен (НФ1-ГРД), який надає гальмівний вплив на продукт проонкогена RAS і в нормі пригнічує його функцію, за рахунок чого забезпечується супресорний ефект щодо клітинної проліферації. Вплив проонкогена RAS не обмежується участю в проліферативних процесах, описано його вплив на формування когнітивних порушень у вигляді утруднення в процесі навчання читання, письма, математики [6; 8; 18; 20].
Основними діагностичними критеріями є клінічні симптоми, рекомендовані Міжнародним комітетом експертів по нейрофіброматозу, прийняті в 1988 році. Відповідно до даних критеріями діагноз БР може бути встановлений при наявності у хворого мінімум 2 ознак [3; 4; 22].
1. Наявність 5 і більше пігментних плям кольору "кави з молоком» діаметром більше 5 мм у дітей допубертатного віку і не менше 6 плям діаметром більше 15 мм в постпубертатном віці.
2. веснянкувату в пахвових і / або пахових складках.
3. Не менше 2 нейрофібром будь-якого типу або одна плексиформна нейрофіброма.
4. Дисплазія крила клиноподібної кістки або вроджене потоншення кортикального шару довгих кісток з псевдоартрозів або без нього.
5. Глиома зорового нерва.
7. Наявність НФ 1 у родичів першого ступеня споріднення.
З усіх діагностичних критеріїв шкірні прояви є найбільш значущими, так як доступні при огляді і часто бувають першими симптомами хвороби.
Веснянки (симптом Кроув) - це пігментовані плями розміром 1-3 мм, світло-коричневого кольору, що локалізуються в пахвовій і / або пахової області, під молочними залозами, як правило, з'являються на другому році життя, рідше в перші місяці після народження. Сонячне випромінювання не є провокуючим фактором їх виникнення, на відміну від звичайних веснянок. Для їх виникнення має значення тертя і мацерація [2; 3; 5]. Частота виявлення веснянок при хворобі Реклінгаузена варіює від 21 до 93,7% [9; 13; 16].
Нейрофіброми - це доброякісні пухлини, похідні нервової оболонки периферичних нервів. Вони складаються з різних типів клітин: шванновских клітин, фібробластів, тучних клітин, ендотеліальних клітин, а також колагенових волокон [3; 10; 16]. Нейрофіброми представляють собою округлі вузлики на шкірі і / або в товщі шкіри, мягкоеластіческой консистенції, синюшно-червоного кольору і / або кольору нормальної шкіри, розмірами від просяного зерна до 5 см і більше (рис. 1, 2). При пальпації безболісні, за винятком випадків залучення периферичних нервів, коли виникають гипостезии і болю, иррадиирующие в відповідні зони іннервації [6; 7; 11].
Провокуючим фактором зростання нейрофібром є гормональна перебудова організму: пубертат, вагітність. На початковому етапі розвитку шкірні нейрофіброми можуть не визуализироваться, в той же час з роками досягати великих розмірів, куполообразно підносячись над поверхнею шкіри. Таким чином, перші видимі елементи з'являються в період статевого дозрівання [5; 6; 11].
Нейрофіброми пальпуються як підшкірні освіти, розташовані лінійно по ходу периферичних нервів, мягкоеластіческой консистенції, при пальпації зсуваються в поперечному напрямку разом з нервовим стволом, характерним симптомом є провалювання пальця при легкому натисканні (феномен «кнопка дзвінка»). Можутьлокалізуватися на будь-якій ділянці тіла, проте дещо частіше зустрічаються на голові і шиї, в цьому випадку їх необхідно диференціювати з збільшеними лімфовузлами [5; 7; 10; 16].
Глибокі плексиформні нейрофіброми зазвичай присутні з народження і залишаються непоміченими при клінічному обстеженні до тих пір, поки не з'являється неврологічна симптоматика (парестезії, парези, втрата чутливості, біль), або ж вони виявляються при проведенні МРТ-дослідження [3; 16]. За даними U. Dagalakis і співавт. поширеність плексиформна нейрофібром у дітей становить 10%. У 8-13% хворих БР вони можуть озлокачествляться, перероджуючись в нейрофібросаркому. Про злоякісної трансформації свідчить постійним біль, швидке збільшення розмірів, поява ущільнень, неврологічна симптоматика [3; 12; 19].
Мал. 1. Пацієнт А. 18 років. Хвороба Реклінгаузена. Пігментні плями «кава з молоком», множинні шкірні нейрофіброми на шкірі передньої черевної стінки
Мал. 2. Пацієнт В. 47 років. Множинні шкірні нейрофіброми на спині хворого на нейрофіброматоз I типу
Плями «кава з молоком» зустрічаються не тільки при БР, а й при інших спадкових синдромах і захворюваннях. Диференціальна діагностика проводиться з нейрофіброматозом 2 типу, сімейними плямами café-at-lait, синдромом LEOPARD, синдромом McCune-Albright, синдромом Noonan і іншими мультисистемними захворюваннями.
Зокрема, при нейрофіброматозі 2 типу пігментні плями кольору "кави з молоком» зустрічаються у 80% хворих, проте діагностична цінність їх менш значима, ніж при БР. Також більш характерним є розвиток шванном, ніж нейрофібром. З пухлин ЦНС переважають менінгіоми, гліоми, шваноми. Характерна ювенільний задня субкапсулярна катаракта [5; 6; 16].
Сімейний характер плям café-at-lait повинен бути запідозрений при виявленні у родичів різних поколінь при відсутності інших проявів нейрофіброматозу 1 типу. Тип успадкування аутосомно-домінантний, проте до цих пір не описані генетичні мутації, що призводять до появи пігментації [9].
Пігментні плями у хворих з синдромом LEOPARD, як правило, мають більш темне поліхромну забарвлення, полігональні обриси. Крім шкірних проявів, у пацієнтів виявляються зміни ЕКГ, очної гипертелоризм, стеноз легеневої артерії, аномалії розвитку статевих органів, нейросенсорна глухота, затримка росту і розвитку [1; 16; 23].
Для синдрому McCune-Albright характерна наявність плям "кави з молоком» бо? Льшіх розмірів, ніж при БР, з нерівними краями, нечіткими межами, полігональних обрисів, часто розташованих з одного боку, сегментарно. Також у хворих виявляється фіброзна дисплазія і гіперфункція ендокринних залоз [9; 28].
Пацієнти з синдромом Noonan фенотипически схожі на пацієнтів з нейрофіброматозом 1 типу. Хворі, як правило, низького зросту з короткою шиєю і трикутним обличчям, для них характерна наявність плям "кави з молоком», веснянкувату в пахвових і пахових областях, мікроцефалія, птоз, стеноз легеневої артерії, зниження інтелекту. Однак при синдромі Noonan не виявляються шкірні нейрофіброми, пухлини центральної нервової системи, вузлики Лиша [3; 25].
Найбільш часто виявляється анемічний невус. Вперше зв'язок між хворобою Реклінгаузена і анемічним невусом припустив Naegeli в 1915 р анемічний невус представляє собою бліде неправильних обрисів пляма розмірами від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. Невус може бути одиночним або множинним і розташовуватися на будь-якій ділянці, частіше зустрічається в окологрудинной області. Клінічно він не завжди виявляється і проявляється після незначного тертя шкірних покривів, при цьому залишаючись незмінним блідим плямою на тлі загальної гіперемії здорової шкіри [11; 17; 27]. M. Marque і співавт. відзначають високу поширеність анемічних невусів у дітей, проте часто вони виявляються в більш пізньому віці при огляді дерматологом, так як залишаються непомітними для батьків. Згодом у 50% дітей з анемічного невусами був підтверджений діагноз «хвороба Реклінгаузена» [17; 21].
Також у пацієнтів з хворобою Реклінгаузена може зустрічатися свербіж, дифузна гіпер- і / або гіпопігментація. Сверблячка турбує 20% хворих БР і істотно знижує їх якість життя. Дифузна гіперпігментація чітко виявляється при порівнянні тону шкіри хворого з тоном шкіри інших здорових членів сім'ї [7; 17].
Нейрофіброматоз небезпечний насамперед своїми ускладненнями, що виникають при несвоєчасній діагностиці, що обумовлює необхідність диспансерного спостереження. Найбільш прогностично несприятливим ускладненням БР є озлокачествление наявних нейрофібром. Також до ускладнень НФ 1 відносяться гліома зорових нервів, що призводить до сліпоти, феохромоцитома з розвитком симптоматичної злоякісної артеріальної гіпертензії. При БР описані васкуліти, що призводять до стенозу ниркових артерій, коарктації аорти [6; 10; 11].
Таким чином, рання діагностика і диспансеризація хворих на нейрофіброматоз має вирішальне значення в прогнозі і якості життя пацієнтів. Підвищення знань про зазначену патології у фахівців різного профілю сприятиме своєчасній діагностиці НФ 1 і виявлення ускладнень. Хвороба Реклінгаузена є одним із захворювань, де важлива спадкоємність в роботі лікарів різних спеціальностей.
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Сучасні проблеми науки та освіти
Електронний науковий журнал | ISSN 2070-7428 | Ел. № ФС77-34132
Служба технічної підтримки - [email protected]
Відповідальний секретар журналу Бізенкова М.Н. - [email protected]
Матеріали журналу доступні на умовах ліцензії Creative Commons «Attribution» ( «Атрибуція») 4.0 Всесвітня.