Сторінка 27 з 32
6.4. шлуночкові аритмії
В даний час ці аритмії асоціюються з високим ризиком раптової смерті. Найбільш поширеними класифікаціями шлуночкових аритмій є класифікації, запропоновані В. Lown, М. Wolf (1971, 1983) і R. J. Myerburg і співавт. (1984) (табл. 15, 16).
Ступінь ризику раптової смерті у осіб, які страждають шлуночковими аритміями, неоднакова. Для її визначення в клінічній практиці використовується класифікація шлуночкових аритмій, запропонована J. Т. Bigger (1984) (табл. 17).
Шлуночкова екстрасистолія. Найчастіша форма порушень серцевого ритму. Клінічне значення ШЕ визначається характером основного захворювання, тяжкістю органічного ураження міокарда і порушенням його скорочувальної функції.
У пацієнтів з відсутністю або наявністю органічного ураження серця з низьким ризиком придушення ШЕ не впливає на тривалість життя, тому їм рекомендується щадний режим, застосування бета-блокаторів для
Таблиця 15 Класифікація шлуночкових аритмій (В. Lown і М. Wolf, 1971, 1983)
Кількісна і морфологіческаяхарактерістіка ШЕ
Рідкісна, монотопная (до ЗО / ч)
Часта, монотопная (> ЗО / ч)
А - спарені ШЕ
Б - залпові ШЕ - пробіжки ЗТ
Ранні ШЕ (R на Т)
Таблиця 16
Класифікація шлуночкових аритмій (R. J. Myerburg і співавт. 1984)
Постінфарктний рубець, гіпертрофія міокарда
Часто, нестійкі пароксизми
Часто, стійкі пароксизми
Мета лікувальних заходів
полегшення симптоматики, придушення аритмії, зниження смертності
полегшення симптоматики, придушення аритмії, зниження смертності
Демографічні ознаки (вік)
Фракція викиду лівого шлуночка
Варіабельність ритму серця ічувствітельность барорефлекса
Обсяг лівого шлуночка
Нестійка шлуночкова тахікардія
Частота серцевих скорочень у спокої
Пізні потенціали шлуночків
Дисперсія інтервалу QT
придушення симптомной ШЕ. При наявності ШЕ високих градацій використовуються інші ААП (див. Табл. 7). У асимптомних хворих лікування звичайно не потрібно.
Шлуночкові тахікардії. У пацієнтів з помірним ризиком при наявності нестійкою ШТ і ФВ понад 40% рекомендується щадний режим, застосування бета-блокаторів або інших ААП.
Ризик-стратифікація шлуночкових аритмій (J. Т. Bigger, 1984)
Рекомендації для застосування різних маркерів з метою ризик-стратифікації хворих, які перенесли інфаркт міокарда
У пацієнтів високого ризику з нестійкою ЗТ доцільно проведення ЕФД: якщо стійка ШТ не індуцируется - рекомендується щадний режим,
Таблиця 19
Рекомендації для застосування різних маркерів з метою ризик-стратифікації хворих з гіпертрофічною міокардіопатією
Зупинка серця або стійка желудочковаятахікардія
Раптова смерть у членів сім'ї
Збільшення товщини межжелудочковойперегородкі> 3 см
Зниження АТ при фізичному навантаженні
Нестійка шлуночкова тахікардія
Індукція шлуночкової тахікардії при ЕФД
Таблиця 20
Рекомендації для застосування різних маркерів з метою ризик-стратифікації хворих з дилатаційною кардиопатией
Стійка шлуночкова тахікардія
прийом бета-блокаторів, а при їх неефективності - інших ААП- в разі її індукції - показано застосування ААП III класу (аміодарон, соталол) або імплантація кардіовертера / дефібрилятора.
У пацієнтів, які перенесли раптову «документовану аритмічного» (ЗТ / ФЖ) смерть, уточнюється характер захворювання серця (ІХС, кардіоміопатія, синдром Бругада і ін.) І можливість усунення його причини.
У хворих на ішемічну хворобу серця і стійкими пароксизмами ШТ основним методом лікування є хірургічне посібник (реваскуляризація, аневрізмектомія) з подальшим проведенням ЕФД у осіб з низькою ФВ лівого желудочка- в разі індукції стійкої ЗТ - показана імплантація кардіовертера / дефібрилятора. При неможливості проведення хірургічного лікування хворих з частими нападами аритмії і ФВ> 40% здійснюється підбір АПП під контролем ЕФІ- пацієнтам з низькою ФВ і рідкісними пароксизмами стійкої ШТ, які супроводжуються синкопальними станами, доцільна імплантація кардіовертера / дефібрилятора.
У хворих з дилатаційною кардіоміопатією і стійкою ШТ при неможливості трансплантації серця основним методом лікування є імплантація кардіовертера / дефібрилятора.
При аритмогенной дисплазії правого шлуночка серця з пароксизмами ШТ вдаються до катетерной Мірча субстрату аритмії. При синдромі Бругада, про-
6 Діагностика та лікування порушень ритму серця
тека з нападами ШТ / ФШ, єдиним ефективним методом лікування є імплантація кардіовертера / дефібрилятора.
Купірування пароксизму ШТ
Характер і обсяг лікувального втручання визначається станом гемодинаміки: якщо вона нестабільна, то виконується синхронізована кардіоверзія (потужність розряду 200 Дж).
При стабільній гемодинаміці: внутрішньовенне введення лідокаїну (болюс + безперервна інфузія). При підозрі на наявність синдрому WPW введення лідокаїну протипоказано. При відсутності ефекту вдаються до введення аміодарону або новокаїнаміду. Якщо ЗТ зберігається, то проводиться синхронізована кардіоверзія (потужність розряду 50-100 Дж).
ЗТ типу «пірует»: негайне скасування будь-яких препаратів, які подовжують інтервал QT- усунення електролітних нарушеній- внутрішньовенне болюсне введення магнію сульфату з подальшою його інфузією. Якщо ЗТ виникла на тлі брадикардії, необхідно провести частішають кардиостимуляцию або внутрішньовенне введення изопротеренола (ізопреналіна).
Критерії ефективності ААП при шлуночкових аритміях (за результатами добового моніторування ЕКГ):
зменшення числа ШЕ на 75% і більш-
зменшення числа парних ШЕ і екстрасистол типу «R на Т» більш ніж на 90% -
при полиморфности ШЕ скорочення числа морфологічних типів максимально до 2
повне зникнення епізодів ШТ.
6.5. брадіарітміі
Характер і обсяг лікувальних заходів визначається формою брадиаритмии (синусова брадикардія, АВ блокади, електромеханічна дисоціація) і станом гемодинаміки.
Синусова брадикардія (ЧСС