Сибірська виразка (синоніми: злоякісний карбункул; anthrax - англ .; Milzbrand - ньому .; charbon, anthrax carbon - франц.) - гостра інфекційна хвороба, що протікає переважно у вигляді шкірної форми, рідше спостерігається легенева і кишкова форми. Відноситься до зоонози.
Етіологія. Збудник - Bacillus anthracis являє собою досить велику паличку завдовжки 6-10 мкм і шириною 1-2 мкм. Вона нерухома, забарвлюється за Грамом, утворює спори і капсулу. Добре росте на різних поживних середовищах. Вегетативні форми швидко гинуть без доступу повітря, при прогріванні, під впливом різних дезінфікуючих засобів. Спори сибірки досить стійкі в зовнішньому середовищі, вони можуть зберігатися в грунті до 10 років і більше. Спори утворюються поза організмом при доступі вільного кисню. Вірулентність збудника обумовлена наявністю капсули і екзотоксину. Крім пеніциліну збудник сибірської виразки чутливий також до антибіотиків тетрациклінової групи, левоміцетину, стрептоміцину, неоміцину.
Епідеміологія. Джерело інфекції - домашні тварини (велика рогата худоба, вівці, кози, верблюди, свині). Зараження може наступати при догляді за хворими тваринами, забої худоби, обробці м'яса, а також при контакті з продуктами тваринництва (шкури, шкіри, хутряні вироби, вовна, щетина), всіяні спорами сибиреязвенного мікроба. Зараження має переважно професійний характер. Зараження може наступати через грунт, в якій суперечки сибиреязвенного збудника зберігаються протягом багатьох років. Спори потрапляють в шкіру через мікротравми; при аліментарному інфікуванні (вживання заражених продуктів) виникає кишкова форма. Передача збудника може здійснюватися аерогенним шляхом (вдихання інфікованої пилу, кісткового борошна). У цих випадках виникають легеневі та генералізовані форми сибірської виразки. У країнах Африки допускається можливість передачі інфекції за допомогою укусів комах. Зараження людини від людини звичайно не спостерігається. Сибірська виразка широко поширена в багатьох країнах Азії, Африки і Південної Америки. У США і країнах Європи спостерігаються поодинокі випадки захворювань на сибірку.
Патогенез. Воротами інфекції частіше служить шкіра. Зазвичай збудник впроваджується в шкірні покриви верхніх кінцівок (близько половини всіх випадків) і голови (20-30%), рідше тулуба (3-8%) і ніг (1-2%). В основному уражаються відкриті ділянки шкіри. Вже через кілька годин після зараження починається розмноження збудника в місці воріт інфекції (у шкірі). При цьому збудники утворюють капсули і виділяють екзотоксин, який викликає щільний набряк і некроз. З місць первинного розмноження збудники по лімфатичних судинах досягають регіонарних лімфатичних вузлів, а в подальшому можливо гематогенне поширення мікробів по різним органам. При шкірній формі в місці первинного запально-некротичного вогнища вторинна бактеріальна інфекція особливої ролі не грає.
При аерогенним зараженні суперечки фагоцитуються альвеолярними макрофагами, потім вони потрапляють в медиастенальной лімфатичні вузли, де відбувається розмноження і накопичення збудника, некротизуються і лімфатичні вузли середостіння, що призводить до геморагічного медіастеніту і бактеріємії. В результаті бактеріємії виникає вторинна геморагічна сибиреязвенная пневмонія.
При вживанні інфікованого (і недостатньо прогрітого) м'яса спори проникають в підслизову оболонку і регіонарні лімфатичні вузли. Розвивається кишкова форма сибірської виразки, при якій збудники також проникають в кров і захворювання переходить в септичну форму. Таким чином, септичний перебіг може виникнути при будь-якій формі сибірської виразки. У патогенезі сибірської виразки велике значення має вплив токсинів, утворених збудником. Перенесене захворювання залишає після себе стійкий імунітет, хоча і є описи повторних захворювань через 10-20 років після першого захворювання.
Симптоми і течія. Інкубаційний період коливається від декількох годин до 8 днів (частіше 2-3 дні). Розрізняють шкірну, легеневу (інгаляційну) і кишкову форми сибірської виразки, останні дві форми характеризуються гематогенної дисемінацією мікроорганізмів і об'єднуються іноді під назвою генералізованої (септичній) форми, хоча щодо змін в області воріт інфекції ці дві форми розрізняються між собою. Найчастіше спостерігається шкірна форма (у 95%), рідко легенева і дуже рідко (менше 1%) кишкова.
Шкірна форма підрозділяється на наступні клінічні різновиди: карбункулезная, едематозная, бульозна і ерізіпелоідная [Никифоров В. Н. 1973]. Найчастіше зустрічається карбункулезная різновид. Шкірна форма характеризується місцевими змінами в області воріт інфекції. На початку в місці ураження виникає червона пляма, яка піднімається над рівнем шкіри, утворюючи папули, потім на місці папули розвивається везикул, через деякий час Везикула перетворюється на пустулу, а потім в виразку. Процес протікає швидко, з моменту появи плями до утворення пустули проходить кілька годин. Місцево хворі відзначають свербіж і печіння. Вміст пустули часто має темний колір за рахунок домішки крові. При порушенні цілісності пустули (частіше при расчесах) утворюється виразка, яка покривається темною кіркою. Навколо центрального струпа розташовуються у вигляді намиста вторинні пустули, при руйнуванні яких розміри виразки збільшуються. Навколо виразки відзначається набряк і гіперемія шкіри, особливо виражені при локалізації процесу на обличчі. Характерно зниження або повна відсутність чутливості в області виразки.
Найчастіше виразка локалізується на верхніх кінцівках: пальці, кисть, передпліччя, плече (498 випадків з 1329), далі йдуть чоло, скроні, тім'я, скула, щока, віко, нижня щелепа, підборіддя (486 хворих), шия і потилицю (193 ), груди, ключиця, грудні залози, спина, живіт (67), на нижніх кінцівках виразка локалізувалася лише у 29 осіб. Решта локалізації були рідкісними.
Ознаки загальної інтоксикації (лихоманка до 40оС, загальна слабкість, розбитість, головний біль, адинамія, тахікардія) з'являються до кінця першої доби або на 2-й день хвороби. Лихоманка тримається протягом 5-7 днів, температура тіла знижується критично. Місцеві зміни в області виразки поступово гояться, і до кінця 2-3-го тижня струп відривається. Зазвичай буває одинична виразка, хоча іноді можуть бути і множинні (2-5 і навіть 36). Збільшення числа виразок помітного впливу на ступінь тяжкості перебігу захворювання не робить. Більший вплив на тяжкість перебігу хвороби надає вік хворого. До введення в практику антибіотиків серед хворих старше 50 років летальність була в 5 разів вище (54%), ніж у осіб молодшого віку (8-11%). У щеплених проти сибірської виразки шкірні зміни можуть бути дуже незначними, нагадуючи звичайний фурункул, а загальні ознаки інтоксикації можуть бути відсутні.
Едематозная різновид шкірної форми сибірської виразки спостерігається рідко і характеризується розвитком набряку без видимого карбункула на початку хвороби. Захворювання протікає важче з вираженими проявами загальної інтоксикації. Пізніше на місці щільного безболісного набряку з'являється некроз шкіри, який покривається струпом.
Бульозна різновид шкірної форми сибірської виразки також спостерігається рідко. Вона характеризується тим, що на місці типового карбункула в області воріт інфекції утворюються пухирі, наповнені геморагічної рідиною. Вони виникають на запаленій інфільтрованій підставі. Бульбашки досягають великих розмірів і розкриваються лише на 5-10-й день хвороби. На їх місці утворюється велика некротична (виразкова) поверхню. Цей різновид сибірської виразки протікає з високою лихоманкою і вираженими симптомами загальної інтоксикації.
Ерізіпелоідная різновид шкірної форми сибірської виразки спостерігається найбільш рідко. Особливістю її є утворення великої кількості білуватих пухирів, наповнених прозорою рідиною, розташованих на припухлою, почервонілий, але безболісної шкірі. Після розтину бульбашок залишаються множинні виразки, які швидко підсихають. Цей різновид характеризується легшим перебігом і успішним результатом.
Легенева форма сибірської виразки починається гостро, протікає важко і навіть при сучасних методах лікування може закінчитися летально. Серед повного здоров'я виникає приголомшливий озноб, температура тіла швидко досягає високих цифр (40оС і вище), відзначається кон'юнктивіт (сльозотеча, світлобоязнь, гіперемія кон'юнктив), катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів (чхання, нежить, хрипкий голос, кашель). Стан хворих з перших годин хвороби стає важким, з'являються сильні колючі болі в грудях, задишка, ціаноз, тахікардія (до 120-140 уд / хв), АТ знижується. В мокроті спостерігається домішка крові. Над легкими визначаються ділянки притуплення перкуторного звуку, сухі і вологі хрипи, іноді шум тертя плеври. Смерть настає через 2-3 дня.
Кишкова форма сибірської виразки характеризується загальною інтоксикацією, підвищенням температури тіла, болями в епігастрії, поносом і блювотою. У блювотних масах і у випорожненнях може бути домішка крові. Живіт роздутий, різко болючий при пальпації, виявляються ознаки роздратування очеревини. Стан хворого прогресивно погіршується і при явищах інфекційно-токсичного шоку хворі помирають.
При будь-який з описаних форм може розвинутися сібіреязвенний сепсис з бактеріємією, виникненням вторинних вогнищ (менінгіт, ураження печінки, нирок, селезінки та інші).
Діагноз і диференційний діагноз. Розпізнавання сибірської виразки грунтується на даних епідеміологічного анамнезу (професія хворого, характер оброблюваного матеріалу, звідки доставлено сировину, контакт з хворими тваринами і ін.). Враховуються також характерні зміни шкіри в області воріт інфекції (розташування на відкритих ділянках шкіри, наявність темного струпа, оточеного вторинними пустулами, набряком і гіперемією, анестезія виразки). Слід враховувати, що у щеплених всі зміни шкіри можуть бути виражені слабо і нагадувати стафілококові захворювання (фурункул та інші). Лабораторним підтвердженням діагнозу служить виділення культури сібіреязвенной палички і її ідентифікація. Для дослідження беруть вміст пустули, везикули, тканинної випіт з-під струпа. При підозрі на легеневу форму беруть кров, мокротиння, випорожнення. При шкірних формах гемокультури виділяється рідко. Взяття і пересилання матеріалу проводять з дотриманням всіх правил роботи з особливо небезпечними інфекціями. Для дослідження матеріалу (шкури, шерсть) застосовують реакцію термопреципітації (реакція Асколі). Для виявлення збудника використовують також імунофлуоресцентний метод. В якості допоміжного методу можна використовувати шкірно-алергічну пробу зі специфічним алергеном - антраксином. Препарат вводять під шкіру (0,1 мл). Результат враховують через 24 і 48 ч. Позитивною вважається реакція при наявності гіперемії і інфільтрату понад 10 мм в діаметрі за умови, що реакція не зникла через 48 ч.
Диференціювати необхідно від фурункула, карбункула, пики, зокрема від бульозної форми. Легеневу (інгаляційну) форму сибірської виразки диференціюють від легеневої форми чуми, туляремії, меліоїдоза, легіонельозу і важких пневмоній іншої етіології.
Лікування. Для етіотропного лікування використовують антибіотики, а також специфічний імуноглобулін. Найчастіше призначають пеніцилін при шкірної формі 2 млн-4 млн ОД / добу парентерально. Після зникнення набряку в області виразки можна призначати препарати пеніциліну перорально (ампіцилін, оксацилін ще протягом 7-10 днів). При легеневій і септичній формах пеніцилін вводять внутрішньовенно в дозі 16-20 млн ОД / добу, при сібіреязвенном менінгіті такі дози пеніциліну поєднують з 300-400 мг гідрокортизону. При непереносимості пеніциліну при шкірної форми сибірської виразки призначають тетрациклін в дозі 0,5 г 4 рази на день протягом 7-10 днів. Можна використовувати також і еритроміцин (по 0,5 г 4 рази на день 7-10 діб). Останнім часом рекомендують ципрофлоксацин по 400 мг через 8-12 год, а також доксициклін по 200 мг 4 рази на день, а потім по 100 мг 4 рази на день.
Специфічний протівосібіреязвенний імуноглобулін вводять внутрішньом'язово в дозі 20-80 мл / добу (в залежності від клінічної форми і тяжкості хвороби) після попередньої десенсибілізації. Спочатку для перевірки чутливості до кінського білку вводять під шкіру 0,1 мл імуноглобуліну, розведеного в 100 разів. При негативній пробі через 20 хв вводять підшкірно 0,1 мл розведеного (1:10) імуноглобуліну і через 1 год - всю дозу внутрішньом'язово. При позитивній внутрішньошкірної реакції від введення імуноглобуліну краще утриматися.
Прогноз. До введення в практику антибіотиків смертність при шкірної формі досягала 20%, при сучасному рано почате лікування антибіотиками вона не перевищує 1%. При легеневій, кишкової і септичній формах прогноз несприятливий.
Профілактика та заходи в осередку. Виявлення та ліквідація вогнищ інфекції по лінії ветеринарної служби. Особам, що піддаються небезпеці зараження сибірською виразкою (працівникам підприємств з переробки шкіряної сировини і вовни, м'ясокомбінатів, ветеринарним працівникам, працівникам лабораторій, що працюють із збудником сибірської виразки), проводять профілактичні щеплення сібіреязвенной живої сухої вакциною (СТІ). Безпосередньо перед щепленнями ампулу з сухою вакциною розкривають, шприцом вводять в неї 1 мл 30% розчину гліцерину (прикладений до коробки з вакциною), злегка струшують до одержання рівномірної суспензії. На шкіру верхньої третини плеча наносять (після попередньої обробки шкіри спиртом або ефіром) 2 краплі вакцини і роблять насічки через кожну краплю.