Ураження нігтів при різних захворюваннях часто схожі. Це пояснюється тим, що характер будь-якого з них обумовлений пошкодженням однієї з трьох живих частин нігтя - матриксу, нігтьового ложа або нігтьових валиків. Ці частини дають стандартні, типові відповіді на пошкодження різної етіології. Видимі прояви при хворобах нігтів зачіпають або нігтьову пластинку (власне ніготь), або навколишні його освіти - нігтьові валики.
Зміни нігтя. При обстеженні слід звертати увагу на колір і прозорість, товщину пластинки, характер її поверхні, міцність і цілісність (довжина, форма вільного краю, наявність тріщин, зв'язок з оточуючими структурами).
Зміни кольору (дисхромії) нігтя, або хромоніхіі, походять від різних причин. Нормальний ніготь має рожевий колір через прозорості нігтьової пластинки і рясного кровопостачання нігтьового ложа. З дисхромії найбільш часто зустрічається лейконихия, коли ніготь стає білим. Виділяють лейконихия справжню і уявну (помилкову). Справжня лейконихия викликана порушеним утворенням кератиноцитів в матриксі, внаслідок чого нігтьова пластинка складається з зберегли ядра або неправильно розташованих клітин і тому непрозора. Справжня лейконихия може бути вродженою, виникає при важких системних захворюваннях, але частіше її викликають травми нігтя. В останньому випадку білим, як правило, стає не весь ніготь, а його невеликі ділянки у вигляді плям або смуг.
Удавана лейконихия викликана не змінами матриксу, а подіями, що відбуваються в нігтьової платівці або під нею. Найчастіше це викликано оніхолізіс - відділенням пластинки від ложа нігтя. Між пластинкою і ложем збираються повітря і рогові маси, тому через пластинку вже не просвічує багате судинами ложе. Уражена ділянка нігтя набуває білий або жовтуватий колір. Дуже часто здається лейконихия і онихолизис спостерігаються при оніхомікозі, вони називаються pseudoleukonychia mycotica (рис. 1.3.1).
Онихолизис і псевдолейконіхія, викликані Т. rubrum
При поверхневій білій формі оніхомікозу спостерігається псевдолейконіхія, викликана впровадженням гриба в поверхневі частини нігтьової пластинки.
Жовтий колір можуть з плином часу купувати частини нігтя, уражені грибковою інфекцією, в тому числі при Онихолизис (наприклад, при кандидозі нігтів). Весь ніготь рідко стає жовтим, це буває викликано дією якогось лікарського препарату і зустрічається при синдромі жовтих нігтів.
Чорними нігті стають при крововиливах в нігтьове ложе і травмах. Інша причина, яку завжди слід мати на увазі, - невуси і меланоми в області нігтя. Багато гриби теж можуть змінювати звичайний колір нігтя на чорний. Це відбувається при поверхневій інфекції пластинки або інфікуванні ділянок онихолизиса.
Зелений або бурий колір нігті частіше набувають при інфекціях, зокрема при кандидозі нігтів, цвілевих онихомикозах і інфікування бактеріями Pseudomonas.
Товщина пластинки залежить від стану утворить її матриксу. Середня товщина пластинки на руках становить 0,5 мм, на ногах - 1 мм. Зменшення товщини пластинки, її розм'якшення (гапалоніхія) завжди викликані дистрофією матриксу. Це відбувається при важких системних захворюваннях, глибокої дистрофії. Витончення пластинки часто поєднується з борознами і тріщинами на її поверхні. Якщо при зменшенні товщини пластинки ніготь виглядає увігнутим, у вигляді чайної ложки, це називають койлоніхія. Койлоніхія пов'язують зі зменшенням обсягу або уплощением дистальної частини матриксу. Койлоніхія зустрічається при системних захворюваннях: недостатності кровообігу, хворобах крові, особливо при залізодефіцитної анемії. Койлоніхія зустрічається і при онихомикозах (рис. 1.3.2, 1.3.3). У цих випадках обсяг і форма матриксу змінюються, тому що на нього тисне розрослося, гіперкератотіческую нігтьове ложе.
Койлоніхія нігтів правої кисті, що спостерігається після вилікуваного тотального онихомикоза
Койлоніхія нігтя I пальця правої ноги у хворого з дистальної формою онихомикоза
Потовщення нігтьової пластинки, гіпертрофію нігтя називають пахіоніхіей, або оніхауксісом. Ці терміни застосовні до істинного потовщення нігтя, тобто самої нігтьової пластинки, що викликається гіпертрофією матриксу.
Вроджена пахіоніхія спостерігається при синдромі Ядассона-Левандовського. Потовщення, зміна кольору нігтьової пластинки, загнутої у вигляді дзьоба, називається оніхогріфоза. Оніхогріфоза спостерігають у людей похилого віку, зазвичай на великому пальці ноги. Причинами онихогрифоза вважають травми нігтя, носіння тісного взуття, плоскостопість і hallux valgus, а також порушену трофіку нігтя. Грибкові інфекції теж можуть викликати оніхогріфоза (рис. 1.3.4), але набагато частіше інфікування буває вторинним.
Оніхогріфоза нігтя I пальця ноги на тлі багаторічної грибкової інфекції, викликаної Т. rubrum
Все ж потовщення самої пластинки нігтя зустрічається набагато рідше, ніж видиме потовщення, викликане піднігтьового гіперкератозу. Гиперкератоз нігтьового ложа - головна причина потовщення нігтів, це відповідь нігтьового ложа на запалення. Найбільш частою причиною гиперкератоза служить оніхомікоз, особливо викликаний Т. rubrum (рис. 1.3.5), але бувають і інші причини, пов'язані з хронічним запаленням: псоріаз, хронічна екзема, червоний волосяний лишай. Рідше гиперкератоз зустрічається при бородавках нігтьового ложа, червоному плоскому лишаї.
Піднігтьового гіперкератоз, викликаний Т. rubrum
Поверхня пластинки в нормі гладка, здорові нігті опуклі, матові або злегка блискучі. До змін поверхні відносять ямки, борозни, гребені.
Ледь помітні поздовжні борозенки і гребінці на платівці зустрічаються у здорових людей. Це обумовлено будовою матриксу і ложа, які складені з поздовжніх тяжів клітин.
Помітні поздовжні і поперечні борозни і гребінці, а також ямки на поверхні нігтя є наслідком зміни матриксу. Ямки відображають пошкодження невеликих ділянок проксимального матриксу, поздовжні борозни і гребінці - одного або декількох ділянок дистального матриксу, поперечні борозни (лінії Бо) - одночасне пошкодження всього матриксу.
Поздовжні борозни і гребінці можуть бути вродженими (індивідуальні особливості матриксу) або набутими.
Неглибокі поздовжні борозни зустрічаються у літніх людей і можуть бути проявом червоного плоского лишаю, ревматоїдного артриту, розладів периферичного кровообігу. Якщо множинні поздовжні борозни видно на всіх нігтях, це називають дистрофією двадцяти нігтів. Такий синдром найчастіше спостерігають при алопеції.
Глибокі поздовжні борозни, іноді з розщепленням пластинки, що починається у вільного краю, називають онихорексис. Цей стан зустрічається при червоному плоскому лишаї, псоріазі, екземі, осередкової алопеції, хвороби Дарині.
Поява широкого поздовжнього гребінця викликається подногтевой пухлиною, кістою або бородавкою при тиску на платівку. Широка поздовжня борозна посередині нігтя, звичайно на великому пальці кисті, називається синдромом серединної каналіформной дистрофії. Цей стан буває вродженим або придбаним, в якості причини припускають постійну травматизацію нігтя.
Поздовжні борозни і гребінці часто викликаються травмами нігтя, що приводять до тимчасової осередкової гіпертрофії або атрофії матриксу. Травматизація може бути пов'язана з професією або з звичками хворого.
Поперечні борозни (лінії Бо) іноді виникають після важких захворювань, наприклад після інфекцій. Борозни починаються в області полулуния і з часом зміщуються до вільного краю. Лінії Бо свідчать про тимчасову дистрофії всього матриксу. Поперечні борозни з'являються при трав мах нігтя, зустрічаються при хворобі Рейно і синдром зап'ястного каналу, хронічній екземі. Поперечні борозни можуть вказувати на пароніхію, наприклад, при кандидозі нігтів. Ямки нігтьової пластинки, або наперстковідним істиканность нігтя (onychia punctata), зустрічаються при псоріазі. Менш глибокі, ніж при псоріазі, ямки можна спостерігати при алопеції, екземі або дрібних травмах нігтя.
Міцність і цілісність нігтя оцінюються за формою нігтьової пластинки (по її правильним контурах, рівним краях і гладкій поверхні), по зв'язку пластинки з нігтьових ложем, бічними і проксимальним валиками, по стійкості пластинки до пошкоджень.
Головна причина порушення цілісності нігтя - онихолизис, відділення пластинки від нігтьового ложа. Онихолизис викликається різними причинами, не обов'язково грибковими інфекціями. Частою причиною онихолизиса служать травми нігтя (рис. 1.
3.6), іноді пов'язані з професією хворого. Онихолизис іноді викликається манікюром або лаком для нігтів. З неінфекційних захворювань найбільш часто онихолизис зустрічається при псоріазі. Для псоріатичного онихолизиса характерна червоно-рожева, з часом що стає жовтою смужка між білим відшарувалися ділянкою пластинки і рожевої збереженій частиною нігтя. Крім того, при псоріазі зустрічається онихолизис у вигляді масляної плями, видимого під платівкою.
Утвориться між пластинкою і ложем нігтя порожнину нерідко заселяється грибами.
Серед грибкових уражень нігтів онихолизис частіше спостерігається при дерматофітной інфекції, викликаної Т. rubrum, і при кандидозі нігтів. Для дерматофітной інфекції характерний онихолизис, що починається у вільного і латерального країв пластинки. При кандидозі нігтів, що вражає нігті на руках, спостерігають онихолизис, що починається в області полулуния. Смужка онихолизиса розташовується по боковому краю нігтя.
Онихолизис може бути викликаний системними захворюваннями: тяжкою недостатністю кровообігу, залізодефіцитною анемією, хворобами ендокринної системи, іноді він розвивається під час вагітності. Виділяють фотооніхолізіс.
Відпадання всієї нігтьової пластинки називається оніхомадезісом. При ньому платівка втрачає зв'язок з матриксом нігтя, відділяючись у проксимального краю. Оніхомадезіс зустрічається при бульозних дерматозах, як ускладнення рентгенотерапії, при деяких важких системних захворюваннях, але частіше при травмах нігтя. Іноді оніхомадезіс є кінцевою стадією онихолизиса, захоплюючого всю платівку. Виділяють прихований оніхомадезіс, що виглядає як поперечна борозна нігтя (лінія Бо).
При втраті нігтьової пластинки іноді утворюється птерігіум - стан, коли епоніхій розростається і переходить на нігтьове ложе. Птерігіум може сам призводити до втрати нігтьової пластинки, розщеплюючи її на дві частини. Птерігіум зустрічається при червоному плоскому лишаї, зрідка при недостатності периферичного кровообігу. Від звичайного (спинного) птерігіума відрізняють вентральний птерігіум (pterygium inversum), коли розрослася тканину гіпоніхій приростає до вентральної поверхні пластинки. Цей стан зустрічається при системній склеродермії та інших колагенозах.
Розщеплення пластинки на шари, паралельні її поверхні, у вільного краю нігтя називається оніхошізіей (onychoschizia lamellind). Оніхошізія зазвичай спостерігається у жінок, чиї руки довго знаходяться в воді, і іноді у хворих екземою.
Ламкість нігтьової пластинки у її краю теж зустрічається частіше у жінок. Нігті стають ламкими при використанні різних косметичних лаків, але частіше при постійному контакті з гарячою водою і побутовими хімікатами: пральними порошками, розчинниками.
Зміни нігтьових валиків і навколишньої шкіри. Серед захворювань проксимального валика слід назвати пароніхію, серед захворювань бічних валиків - задирки і врослий ніготь, серед захворювань навколишньої шкіри - пухлини, телеангіектазії. Тут буде приділено увагу тільки паронихии.
Паронихией називають запалення проксимального нігтьового валика. Виділяють гостру і хронічну пароніхію. Для гострої характерні виражене запалення, яскрава гіперемія і блиск валика, хворобливість, іноді виділення ексудату з-під валика. Гостра паронихия викликається, як правило, стафілококами або стрептококами і проходить при видаленні гною.
Для хронічної паронихии характерний хвилеподібний перебіг без болю і вираженого запалення. Важливою ознакою є відсутність кутикули в зв'язку з її відокремленням від нігтьової пластинки. Хронічну пароніхію викликають Candida albicans і бактерії, зазвичай Staphylococcus aureus і Pseudomonas pyocyanae, зустрічаються змішані інфекції (рис. 1.3.7). При кандидозі паронихия може поєднуватися з ураженням нігтів по проксимальному типу, у вигляді смужки онихолизиса, що йде уздовж бічного краю нігтя, або у вигляді поперечних борозен. Хронічна паронихия частіше зустрічається у жінок, подовгу тримають руки у воді.
Пароніхія V пальця і латеральна форма оніхомікозу на III пальці
Змішана інфекція Staphylococcus epidermidis haemoliticus і Candida albicans.
Серед неінфекційних причин хронічної паронихии слід зазначити екзему, псоріаз, а також системні васкуліти.