У зв'язку з тим, що клінічні симптоми при дисплазії кульшового-го суглоба у новонароджених бувають дуже мізерними і у більшості при звичайному огляді не виявляються, всіх дітей вже в пологовому будинку, потім в місячному віці і пізніше в поліклініці потрібно цілеспрямовано обстежити з метою виявлення цієї патології.
У дітей перших 2 міс життя основною ознакою дісплазіітазобедренного суглоба є неможливість в достатній мірі відвести в сторони стегна (рис. 107). Ноги дитини згинають в тазостегнових і колінних суглобах під кутом 90 °. 4 пальці кожної руки лікар поміщає на область тазостегнових суглобів і визначає місце розташування великих крутився. Захопивши першими пальцями стегна, лікар відводить їх в сторони. У зв'язку з підвищеним тоном-сом м'язів у дітей цього віку стегна неможливо відвести до горизон-тальної площини. Кут між поверхнею столу і стегном складає 30 °. Якщо суглоби розвинені нормально, то в положенні відведення великі рожна не пальпуються. При дисплазії тазостегнового суглоба стегно відводиться в значно меншому ступені, а великі рожна чітко визна ються. Інших симптомів при дисплазії може не бути.
Мал. 107. Дисплазія лівого кульшового суглоба. Ускладнено відведення стегна. фото
У разі односторонньої патології можна помітити незначне вкорочення стегна, зміна його форми у верхній третині. Складки на бе-Драх в цьому віці виражені слабо, і по їх станом судити про изме-нении в суглобах складно.
Основними ознаками вродженого вивиху стегна є: симптом Маркса - Ортолані (симптом «клацання»), обмеження відведення бе-дер, вкорочення нижньої кінцівки і зміна її форми, асиметрія шкірних складок, зовнішня ротація кінцівки.
1. Симптом Маркса- Ортолані (симптом «клацання», симптом нестійкості) перевіряється в положенні дитини на спині з зігнутими під кутом в 90 ° ногами в тазостегнових і колінних суглобах. Створюється помірна тяга по осі стегон в дистальному напрямку з одночасним відведенням в сторони і тиском на область великого вертіла. При цьому головка стегна на стороні вивиху зісковзує в вертлужную впадаючи-ну з характерним клацанням, який іноді чути на відстані. Відомостей-ня стегон з одночасною ротацією всередину знову супроводжується щелч-ком, що відповідає вивиху головки стегнової кістки з суглоба. Симптом Маркса зникає до 2-му тижні при збереженні патологічного зміщення за рахунок підвищення тонусу м'язів.
2. Обмеження відведення стегон. Симптом перевіряється в положенні дитини на спині на жорсткій підстилці. Зігнуті під прямим кутом в тазостегнових і колінних суглобах ноги розводяться в сторони. У більшості новонароджених при максимальному розведенні колінні суглоби не досягають поверхні столу на діаметр чотирьох зімкнутих пальців кисті обследующего. При дисплазії тазостегнових су-ставів відведення помітно обмежена, а при вивиху різко порушено або супроводжується симптомом «клацання». Обмеження відведення може бути також пов'язане з фізіологічним гіпертонусом м'язів, наявністю соха vаrа або хворобою Литтля. Фізіологічну ригідність м'язів можна змен-шити, поперемінно згинаючи ноги в колінних і тазостегнових суглобах, при-водячи їх до живота і повністю випрямляючи, після чого можна виконати кілька ротаційних рухів в кульшових суглобах і лише після цього намагатися розводити стегна. Діагностична цінність симптому огра-ніченний відведення підтверджується тим, що він найчастіше буває Вира-женним з одного боку.
3. Відносне вкорочення кінцівки за рахунок кош-щення стегна краніальної і вкінці визначається по Бетману. У положенні лежачи на спині максимально згинаються ноги в колінних суглобах, стегна щільно змикаються, підошви стоп симетрично встановлюються на пло-скостити столу, стегна перпендикулярні цій площині. При цьому видно, що на стороні вивиху надколінок розташований нижче, ніж на здоровій стороні. Змінюється і форма кінцівки: в положенні на спині з максимально зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах і приведеними до живота ногами сідниця на стороні патології більш опукла, ніж на здоровій стороні, а між великим рожном і сідничного бугром утворюється втягнення внаслідок зміни напрямку м'язів. Симптом більш показу-них при односторонньому ураженні (рис. 108).
Мал. 108. Скорочення стегна на стороні вивиху. фото
4. Асиметрія складок може бути виявлена на стегні і па-хових областях (рис. 109). На стороні поразки складок більше, вони бо-леї виражені, пахова складка глибше, ніж на здоровій стороні. У діво-чек статева щілина розташована асиметрично. Цей симптом може бути ознакою дисплазії і вивиху стегна тільки в поєднанні з други-ми проявами, так як кількість складок, їх глибина і розташування залежать від ступеня ротації, величини шеечно-діафізарного кута, тонусу м'язів, розвитку жирової і сполучної тканини.
Мал. 109. Симптом асиметрії складок при дисплазії правого тазо-стегнового суглоба. фото
5. Зовнішня ротація кінцівки буває добре виражений-ний під час сну дитини з випрямленими ногами. Симптом чіткіше виявляється при односторонньому процесі, він може поєднуватися з ограниче-ням активних рухів.
В процесі обстеження у новонародженого можуть бути виявлені лише деякі з перерахованих симптомів, що вказують на недорозвинений-тя суглобів; у ряду дітей поєднання симптомів дозволить запідозрити вро-дження вивих стегна або поставити діагноз без сумніву. Однак у всіх випадках перевагу слід віддати гіпердіагностики, направивши дитини на консультацію до дитячого хірурга або ортопеда. Лише фахівці, за-подозре дисплазію або вивих стегна, має право призначити дитини на рент-генологіческое обстеження. при якому важлива правильна укладка хворого. Положення повинно бути строго горизонтальним, на спині. Слід усунути поперековий лордоз, ноги повинні бути пів-ністю випрямленими, розташовуватися паралельно один одному і про-дольной осі тіла, перпендикулярно лінії, що з'єднує ості клубових кісток. Таке укладання важко здійсненна у повних "дітей, тому мож-ли виконання рентгенограм з відведенням стегон до кута 45 ° і незна-ве внутрішньої ротацією. Однак в обох варіантах укладання повинна бути строго симетричною по відношенню до поздовжньої осі тулуба.
Оцінити отримані рентгенограми не просто, особливо у дітей пер-виття половини року. Для підтвердження патології кульшових суглобів користуються спеціальними схемами (рис. 110).
Тріада рентгенологічних ознак Путти
1. скошеним дахом вертлюгової западини
2. Пізніше поява ядер окостеніння
3. латеропозіції стегна
Мал. 110. Схема рентгенологічних ознак дисплазії і вивиху стегна. Пояснення в тексті.
За Хільгенрейнеругорізонтальную лінію Келера проводять через ниж-ня видимі точки клубових кісток, перетинаючи обидва У-образних хряща; потім від найбільш високої точки діафіза стегна відновлюють перпен-дікуляр до лінії Келера. Цей відрізок перпендикуляра дорівнює 1 - 1,5 см; відстань від нижньої точки клубової кістки до точки перетину з лінією Келера - також не більше 1,5 см. Від дна вертлюжної западини проводять другу лінію по дотичній до найбільш периферичного відділу даху вертлюжної западини. Кут, що утворився від перетину цієї лінії з лінією Келера, у більшості новорож-денних становить не більше 30 °. На рент-Генограма дітей з дисплазією або вивихом стегна висота До зменшується, а відстань е збільшується, кут вертлюжної западини також збільшується. Найбільш достовірні і показові зміни схеми Хільгенрейнера при односторонній патології.
У більшості дітей ядро окостеніння голівки стегна з'являється у віці 4 - 6 міс, у дівчаток - трохи раніше. При дис-плаза і вивиху ядра окостеніння можуть бути відсутніми до 8 - 10 міс.
У більш пізньому віці (при нали-ності ядер окостеніння) рентгенограму можна оценітьпо схемою Омбредана: про-водиться лінія Келера, а потім з найбільш латеральної точки краю вертлюжної западини опускається перпендикуляр до цієї лінії. Двома пересічними прямими область суглоба ділиться на 4 сектори. Ядро око-стенені має розташовуватися в нижньому внутрішньому квадранті; в разі підвивиху і вивиху стегна ядро окостеніння распола-гается в нижньому зовнішньому і навіть в верхньому зовнішньому квадрантах. У нормі верти-Кальна лінія проходить через діафіз стегна, при вивиху диафиз розташований назовні від цієї лінії. У тих спостереженнях, коли ядро окостеніння з'явилося лише з одного боку, при читанні рентгенограм за схемою Омбредана за точку окостеніння умовно приймається верхнемедіального край стегнової кістки.
Керівництво з дитячої поліклінічної хірургіі.-Л.: Медицина. -1986г.
Ще статті на цю тему: