Гіпермобільність суглобів (ГМС) - це стан, при якому амплітуда рухів в суглобах перевищує норму [13]. Якщо надмірна рухливість суглобів поєднується з м'язово-суглобовими симптомами, це говорять про синдром гіпермобільності суглобів (СГМС).
Клінічна картина синдрому гіпермобільності суглобів
Характерними проявами є м'язово-суглобової больовий синдром, рецидивуючі підвивихи, вивихи суглобів. З віком, незважаючи на те, що гипермобильность зменшується, багато симптоми зберігаються і в деяких випадках збільшуються [12]. Існує гіпотеза про те, що біль є результатом микротравматизации м'яких тканин або перевантаження гипермобильного суглоба. Найбільш уразливими структурами є ахіллове сухожилля, гомілковостопний суглоб, обертальна манжета плеча, латеральні і медіальні надвиростки, поперековий і шийний відділи хребта [10, 13].
Пацієнти з синдромом гипермобильности суглобів уникають різні види фізичної активності через страх посилення болю і пошкоджень суглобів, що пов'язано з неправильним стереотипом рухів. Це призводить до порушень біомеханіки м'язово-скелетної системи, детренированности, зниження тонусу м'язів [14].
Позасуглобових прояви включають надмірну розтяжність, вразливість шкіри, дисфункцію вегетативної нервової системи, варикозне розширення вен, схильність до утворення гематом, урогенітальний пролапс, синдром Рейно, невропатії, фіброміалгию, низьку щільність кістки, тривожність і панічні стани, депресію [1, 5, 7] .
Синдром гіпермобільності суглобів при своєчасній діагностиці та правильній тактиці лікування має сприятливий прогноз. Однак погана Виявлення гипермобильности суглобів і, як наслідок, відсутність необхідного лікування призводить до того, що біль стає хронічною. Рецидивуючі микротравматизации при гіпермобільності суглобів призводять згодом до запальних і дистрофічних змін в суглобах з инвалидизирующими наслідками [11, 18].
Діагностика синдрому гіпермобільності суглобів
У клінічній практиці для виявлення гипермобильности суглобів використовуються критерії Бейтона (табл. 1). Однак дані критерії часто не підтверджують гипермобильность, в той час як в інших суглобах у пацієнта з м'язово-суглобової болем має місце надмірна рухливість [8]. Критерії Ротеса (табл. 1) дозволяють оцінити рухливість в більшій кількості суглобів, але їх використання в амбулаторній практиці обмежена, оскільки вони займають багато часу і вимагають навику застосування гониометра [19]. Нами розроблений «Спосіб діагностики гіпермобільності суглобів у амбулаторній практиці» [3], який легко відтворюємо, має високий рівень чутливості (92%) і специфічності (97%) (табл. 1). У тому випадку, коли з віком гипермобильность зменшується, можна використовувати опитувальник, запропонований Хакімом і Грехемом [15] (табл. 2).
Для встановлення синдрому гіпермобільності суглобів використовуються Брайтонський критерії, представлені в табл. 3 [19].
Програма курації пацієнтів з синдромом гипермобильности суглобів
Для кожного пацієнта виділяють пріоритетні проблеми, ставлять найближчі і віддалені цілі лікування. Весь процес відновного лікування може складатися з різних підходів, в залежності від переважаючих симптомів (рис. 1).
У разі неускладненого перебігу, коли основним синдромом є м'язово-суглобний біль помірної інтенсивності, основу лікувальних заходів становить лікувальна фізкультура, корекція способу життя з навчанням правильної моделі рухів і раціональна психотерапія [6, 20].
Основною частиною лікування пацієнтів з синдромом гипермобильности суглобів є зміцнення м'язів, що оточують проблемні суглоби. В першу чергу необхідна тренування трапецієподібних м'язів, поперечних м'язів живота, м'язів стегна. У разі якщо біль пов'язана з рухом, то пацієнтам рекомендується виконувати статичну електрику м'язів з мінімальним рухом в суглобах (ізометричні навантаження). Якщо м'язово-суглобний біль пов'язана з гіподинамією і тривалими статичними позами, то показано поєднання ізометричних і изокинетических видів навантажень, коли напруга м'язів здійснюється з рухом в суглобах. З метою поліпшення проприоцептивного почуття слід використовувати ортезування, гімнастичний м'яч і балансуючу дошку. Під час виконання цих вправ для поліпшення контролю над рухами бажано використовувати дзеркала. Заняття в басейні дозволяють зміцнити всі основні групи м'язів з одночасним зняттям осьового навантаження з суглобів і хребта. Всі перераховані вище види тренувань спрямовані на збільшення м'язової сили, а не обсягу м'язів. Ключову роль має збільшення тонусу м'язів і нейром'язової координації [6, 20].
Комплекс вправ також повинен включати аеробні навантаження, спрямовані на тренування кардіореспіраторної системи. Підходящої навантаженням є ходьба починаючи з 10-15 хвилин і поступовим збільшенням дистанції і швидкості руху. Частота аеробних навантажень повинна становити 3-4 рази в тиждень. Клінічно встановлено, що щоденні тренування невеликої інтенсивності ефективні для пацієнтів з синдромом гипермобильности суглобів [17]. Частота серцевих скорочень (ЧСС), що досягається під час навантаження, розраховується за формулою ЧСС = (220 - вік) × 0,6. У пацієнтів з синдромом гипермобильности суглобів більш інтенсивні тренування можуть привести до стомлення і, як результат, ослаблення динамічного нейром'язового контролю, травм і болю. Крім того, ходьба покращує проприоцепцию, поставу, стабілізує суглоби, які відчувають основне навантаження [16].
Формування коректної моделі рухів полягає в акцентуванні уваги пацієнта на ділянках м'язово-суглобової системи, уразливих при фізичних навантаженнях. Особам з гіпермобільністю суглобів слід не допускати надмірного перерозгинання суглобів при виконанні різних рухів, підйомі і перенесенні вантажів. Існують некоректні пози, які можуть спровокувати або посилити м'язово-суглобової больовий синдром: 1) положення сидячи з фіксацією гіперкіфоз грудного відділу хребта до опори (рис. 2А); 2) положення сидячи з витягнутими ногами без підтримки колінних суглобів (рис. 2Б); 3) положення сидячи з опорою на латеральний край стопи (рис. 2В); 4) поза сидячи з поверненими під сідниці ногами (рис. 2Г); 5) сидячи по-турецьки (рис. 2Д); 6) положення стоячи з переразгибанием колінних суглобів і посиленням лордозу поперекового відділу хребта (рис. 2 Е); 7) положення кисті під час сну (рис. 2Ж); 8) положення кисті при підйомі вантажу (рис. 2З) [9].
Повсякденна активність, така як проведення ремонту, садівничі роботи, копка, прибирання пилососом, може бути причиною появи болю. Протягом дня корисні регулярні перерви з виконанням м'яких кругових рухів в суглобах і потягиваний, чергування різних видів фізичної активності, корекція постави. Під час покупок слід обмежувати вагу сумок і рівномірно розподіляти навантаження на обидві руки. У тривалих поїздках на транспорті корисна розминка у вигляді простих рухів в суглобах або ходьби по салону поїзда, літака [20].
У повсякденну активність рекомендується включити плавання, а також такі різновиди гімнастики, як пілатес, тай-цзи, цигун, різні види йоги, танці. Будь-який вид фізичної активності повинен приносити задоволення, не викликати болю і бути адекватним для кожного пацієнта [20].
Пацієнтам з синдромом гипермобильности суглобів не рекомендуються інтенсивні тренування з надмірним навантаженням на зв'язки і сухожилля, контактні види спорту [18].
Додатково в програму лікування включається мануальна терапія, масаж із застосуванням делікатної техніки, так як шкіра у цих пацієнтів може бути легко ранима [12].
Біль на тлі підвищеного рівня тривоги може супроводжуватися кінезіфобіей, що призводить до детренированности м'язів [18]. В цьому випадку в програму лікування необхідно включити раціональну психотерапію, яка представляє собою бесіду з пацієнтом про механізми виникнення м'язово-суглобного болю і її доброякісному перебігу при правильному виконанні фізичних вправ і повсякденних навантажень.
У разі ускладненого перебігу, яке проявляється гострим болем, вивихами, підвивихами, тендинитами, бурситами, проводиться стандартне лікування [20]. Для купірування гострого болю показані нестероїдні протизапальні препарати всередину і / або зовнішньо, електроміостимуляція м'язів, що оточують проблемні. При періартикулярних ураженнях (тендиніти, ентезопатії, бурсити, тунельні синдроми) необхідно з'ясувати можливий провокуючий фактор (незручне взуття, надмірне навантаження і т. Д.) І виключити його. При грубої ортопедичної патології (рецидивні підвивихи, спондилолістез, hallux valgus, патологія менісків) необхідна консультація хірургів. Лікування пацієнтів з синдромом гипермобильности суглобів старшого віку з клінічними і рентгенологічними ознаками полиостеоартроза по суті мало відрізняється від загальноприйнятої терапії остеоартрозу, включно із застосуванням хондропротекторів [1].
З урахуванням пріоритетних проблем пацієнта з синдромом гипермобильности суглобів нами була розроблена програма курації [2, 3] (рис. 2), за допомогою якої лікар в амбулаторних умовах може провести ефективне лікування пацієнтів з синдромом гипермобильности суглобів.
Таким чином, курація пацієнтів з синдромом гипермобильности суглобів - це тривалий багатокомпонентний процес, що вимагає терпіння, знань і умінь общепрактікующего лікаря.
І. А. Вікторова *. 1. доктор медичних наук, професор
Д. С. Кисельова *. кандидат медичних наук
Г. М. Кульніязова **. доктор медичних наук, професор
* ГБОУ ВПО ОмГМА МОЗ РФ, Омськ
** ЗКГМУ ім. М. Оспанова, Актобе, Казахстан