Сторінка 3 з 5
1.Хроніческій кашель є одним з провідних симптомів хвороби. Спочатку кашель з'являється вранці, потім стає постійним. Кашель, як правило, малопродуктивний, може носити нападоподібний характер і провокуватися вдиханням тютюнового диму, сухого холодного повітря, зміною погоди і рядом інших факторів навколишнього середовища - феномен гіперреактивності бронхів.
2.Хроніческая продукція мокротиння.
Мокрота - другий основний клінічний симптом захворювання. На початку захворювання мокрота виділяється в невеликій кількості, як правило, вранці і має слизовий характер. Загострення інфекційної природи проявляються посиленням всіх ознак захворювання, появою гнійної мокроти і збільшенням її кількості, а іноді затримкою її виділення. Мокрота має в'язку консистенцію, нерідко в ній виявляються «грудочки» секрету. При загостренні захворювання мокрота стає зеленуватого кольору, може з'являтися неприємний запах.
3.Одишка - третій основний клінічний симптом ХОЗЛ. Вона може варіювати в міру прогресування захворювання від відчуття браку повітря при стандартних фізичних навантаженнях до важкої дихальної недостатності. Задишка, що відчувається при фізичному навантаженні, виникає в середньому на 10 років пізніше появи кашлю. Вкрай рідко дебют захворювання можливий з задишки. Задишка прогресуюча (посилюється з часом), персистуюча (щоденна), посилюється під час респіраторних інфекцій. Як правило, саме виникнення задишки служить причиною звернення пацієнтів до лікаря більшою і основною причиною непрацездатності, пов'язаної із захворюванням. У міру зниження легеневої функції задишка стає все більш вираженою.
Найчастіше хворі на ХОЗЛ звертаються до лікарів, вже маючи характерний для ХОЗЛ симтомокомплекс: поєднання непродуктивного кашлю, важкого виділення мокротиння та дедалі більшої за своєю інтенсивністю задишки.
Менш значимими симптомами ХОЗЛ є дихання зі свистом і тяжкість в грудній клітці. Відсутність цих симптомів не виключає наявності ХОЗЛ.
анамнез
Особливість розвитку ХОЗЛ полягає в тому, що історія її розвитку може налічувати кілька десятиліть. Вивчаючи анамнез, бажано встановити частоту, тривалість і характеристику основних симптомів загострень і оцінити ефективність проведених раніше лікувальних заходів. ХОЗЛ є первинно хронічним захворюванням. Розгорнута клінічна картина хвороби при тютюнопаління настає через 20-40 років від того часу, коли людина стала регулярно курити. У стандартах Американського торакального суспільства підкреслюється, що появі перших клінічних симптомів у хворих на ХОЗЛ зазвичай передує куріння, по крайней мере, 20 сигарет в день протягом 20 і більше років. У зв'язку з цим при бесіді з хворим необхідно вказати стаж куріння, кількість сигарет, які в день викурює пацієнт.
Якщо хворий курить або курив, то необхідно також вивчити анамнез куріння і розрахувати кількість «пачка / років» за формулою:
Число пачка / років = число викурених сигарет на добу х стаж куріння (роки)
20
Число пачка / років> 10 є достовірним чинником ризику розвитку ХОЗЛ.
Існує і інша розрахункова формула індексу людини, яка палить (ІКЧ). Кількість сигарет, що викурюються протягом дня, множиться на число місяців в році, протягом якого людина курить. Якщо результат перевищить 120, то необхідно розглядати пацієнта як злісного курця.
Оцінка об'єктивного статусу
Результати об'єктивного обстеження пацієнтів ХОЗЛ залежать від ступеня вираженості бронхіальної обструкції та емфіземи, наявності таких ускладнень, як дихальна недостатність і хронічне легеневе серце.
При огляді приділяють увагу зовнішньому вигляду хворої людини, його поведінки, реакції дихальної системи на розмову, руху по кабінету, звертають увагу на наявність «годинних стекол» і «барабанних паличок» - симптомів, характерних для довго викликаного бронхіту.
При дослідженні органів грудної клітини необхідно звернути увагу на число дихальних рухів за одну хвилину і зіставити цей показник із задишкою. Тахіпное і задишка можуть не корелювати в своїх проявах. При огляді грудної клітки слід звертати увагу на її форму і участь в акті дихання. Грудна клітка деформується (особливо при емфізематозному типі ХОЗЛ), набуває бочкоподібний характер, стає малорухомої при диханні. Западіння міжреберних проміжків - один з діагностичних ознак дихальної недостатності.
При перкусії грудної клітини відзначається коробковий перкуторний звук; нижні межі легень опущені в середньому на одне ребро, що пов'язано з розвитком емфіземи.
Аускультативно картина легенів може характеризуватися переважанням емфіземи або бронхіальної обструкції. Так, у хворих з емфіземою легенів дихання ослаблене везикулярне, при цьому може створитися враження про т.зв. «Німому легкому». Навпаки, у хворих з вираженою обструкцією головним аускультативним симптомом є сухі, переважно свистячі хрипи, що посилюються при форсованому видиху, імітації кашлю, в положенні лежачи на спині.
Незважаючи на те, що значення об'єктивних методів обстеження для визначення ступеня тяжкості ХОЗЛ невелика, свистячий видих і подовжене час видиху (більше 6 секунд), свідчать про бронхіальної обструкції і можуть бути віднесені до класичних ознаками ХОЗЛ.
При незворотною бронхіальної обструкції переважають стійкі ознаки дихальної недостатності, наростає легенева гіпертензія, формується хронічне легеневе серце. Виявити ознаки компенсованого легеневого серця при фізикальному обстеженні важко. Тони серця прослуховуються насилу. У міру прогресування захворювання у таких хворих визначається дифузний ціаноз, посилюється задишка. Спостерігається спочатку транзиторна, а потім і постійна гіпоксія і гіперкапнія, нерідко підвищується в'язкість крові, що обумовлено вторинної полицитемией. Розвивається декомпенсированное легеневе серце, збільшується в розмірах печінка, з'являються набряки.
При тяжкому перебігу і незворотною бронхіальної обструкції виділяють дві клінічні форми захворювання: емфізематозний і бронхітіческіе, основні відмінності яких наведені в таблиці 2.
Виділення двох форм ХОЗЛ має прогностичне значення. Так, при емфізематозних формі декомпенсація легеневого серця відбувається в більш пізніх стадіях в порівнянні з бронхітіческіе формою. Разом з тим слід зазначити, що в клінічних умовах частіше зустрічаються хворі зі змішаною формою захворювання.
Резюмуючи вищевикладене, слід підкреслити, що дані фізикального обстеження недостатні для встановлення діагнозу ХОЗЛ. Вони дають орієнтири для подальшого направлення діагностичного дослідження із застосуванням інструментальних і лабораторних методів.
Таблиця 2
Основна клінічна характеристика ХОЗЛ при тяжкому перебігу
Бронхітіческій
(Центріацінарной емфізема) «сплячі сині голови»