ФГБУ "Науковий центр здоров'я дітей" РАМН
Відділення відновного лікування дітей з хворобами ЛОР органів і щелепно-лицевої ділянки
Торопчина Л.В. Полуніна Т.А.
Звуки, які сприймаються людиною, передаються у внутрішнє вухо, де знаходиться рецепторний апарат слухового нерва, двома шляхами: за допомогою повітряного і кісткового звукопроведенія. При кістковому звукопроведенні звук передається у внутрішнє вухо по кістках черепа, минаючи слуховий прохід і середнє вухо. Фізіологічним для людини є повітряне проведення звуків, однак при певному посиленні звуків, вони можуть добре сприйматися рецепторами внутрішнього вуха і шляхом кісткового звукопроведенія.
У більшості випадків пацієнти з порушеним слухом протезіруют слуховими апаратами повітряного проведення, які встановлюються в зовнішньому слуховому проході (внутрівушні) (bc / рімріс. 1) або розташовуються за вухом і фіксуються в зовнішньому слуховому проході за допомогою індивідуального вушного вкладиша (завушні) (рис. 2).
Мал. 1. Внутрішньовушні слухові апарати.
Мал. 2. Завушний слуховий апарат
В слухових апаратах з повітряним звукопроведеніе акустичний сигнал перетвориться в електричний, а потім, після посилення, знову в акустичний.
Однак існує кілька захворювань і станів, при яких неможливо використовувати традиційні завушні або внутрівушні слухові апарати. До них відносяться:
- Двостороння вроджена чи набута атрезія зовнішнього слухового проходу.
- Двосторонній хронічний гнійний середній отит з частими рецидивуючими генетично, при неефективності проведених санирующих і слухополіпшуючих операцій на середньому вусі.
- Великі відкриті мастоідальной порожнини після декількох радикальних операцій на середньому вусі.
- Вроджені двосторонні аномалії розвитку і генетичні синдроми, при яких є двостороння Аното або мікротія, стеноз або атрезія зовнішнього слухового проходу і недорозвинення різних частин системи середнього вуха (ланцюга слухових кісточок), що не піддаються хірургічної корекції (синдром Гольденхара, Трічера Коллінза і інші).
- Рецидивуючі запальні захворювання в зовнішньому слуховому проході.
Пацієнтам, які страждають такими захворюваннями, пропонуються слухові апарати, що використовують кісткове проведення звуків.
В слухових апаратах з кістковим звукопроведеніе відбувається перетворення електричного сигналу в механічні коливання, що передаються на кістки черепа, а через кістки черепа - до равлику внутрішнього вуха.
Налаштування апаратів кісткового проведення звуків принципово не відрізняється від настройки традиційних слухових апаратів.
Кістковий вібратор є закритий в пластик передавач, що прикладається зі статичним посиленням, що розвивається сталевим пружним оголів'ям або пластиковим обручем в кишенькових слухових апаратах (які кріпляться до одягу) (рис. 3) або дужками окулярів в слухових апаратах в очковій оправі (рис. 4) .
Мал. 3. Кишеньковий слуховий апарат кісткового проведення звуків.
Мал. 4. Слухові апарати в очковій оправі.
Однак слухові апарати такого типу, хоча і були раніше єдиним виходом із ситуації, мають ряд суттєвих недоліків:
Одним із шляхів вирішення цих проблем стала імплантація частини слухового апарату, а саме вібратора, в скроневу кістку, при використанні металевого, пенетрирующей шкіру з'єднання. Цей метод отримав назву костнозакрепленного (імплантується) слухового апарату або прямого кісткового звукопроведенія.
Імплантований слуховий апарат кісткового звукопроведенія ВАНА (БАХА) (Bone anchored hearing aid) був розроблений з метою поліпшити якість життя пацієнтів, які страждають захворюваннями, при яких неможливо носіння традиційного слухових апаратів. Слуховий апарат BAHA побудований на технології Branemark, що забезпечує фіксацію екзопротезів (лицьових протезів). Впровадження цієї системи в клінічну практику стало можливим завдяки явищу "оссеоінтеграціі", відкритої професором Бранемарк, коли він виявив здатність живої кістки з'єднуватися з титаном.
ВАНА складається з зовнішньої частини, що називається звуковим процесором, і імплантується, що включає титановий кістковий імплант і проходить крізь шкіру титанову опору (рис. 5).
Мал. 5. Принцип роботи апарату ВАНА
Складові елементи имплантируемого слухового апарату BAHA:
- Звуковий процесор (зовнішня частина). Перетворює, обробляє і підсилює акустичні коливання.
- Опора (проміжна частина). Перетворює акустичні коливання, оброблені звуковим процесором, в механічні коливання, і передає їх в імплантований титановий штифт.
- Титановий штифт (внутрішня частина). Розміщується в товщі скроневої кістки за вухом і зростається з кістковою тканиною. Штифт передає механічні коливання безпосередньо в равлика шляхом кісткового проведення звуків.
Хірургічне втручання з установки ВАНА проводитися в два етапи з інтервалом в 6 місяців між операціями. Перший етап - це установка титанового штифта. Потім протягом шести місяців відбувається його приживлення і зрощення з кісткою. Другий етап - це установка опори (абатмента). Через місяць після цього етапу на опору можна надягати звуковий процесор. Шкіра голови в області установки імпланта повинна бути истончена і позбавлена волосяного покриву (рис. 6).
Мал. 6. Опора апарату банани
Однак в процесі носіння слухового апарату ВАНА в ранньому та віддаленому періоді можуть виникнути такі ускладнення:
- Інфікування і запалення шкіри навколо виступаючого абатмента (найчастіше ускладнення)
- Періімплантіт (запалення оточуючих імплант тканин і формування кишені), який може привести до рухливості імпланта (в цьому випадку імплант буде видалено) або до мимовільного випадання імпланта
- Місцева або системна інфекція (інфікування кістки, остеонекроз, субдуральна гематома, менінгіт)
- Пошкодження твердої мозкової оболонки
- Підвищена чутливість або оніміння шкіри в області установки імпланта
За станом шкіри навколо опори імпланта необхідно постійно і ретельно стежити. Погана гігієна шкіри навколо опори або непотрібна енергійна чистка також можуть стати причиною подразнення шкіри. Якщо у пацієнта виникнуть шкірні захворювання в області голови, вони зможуть стати причиною запалення, інфікування шкіри навколо прободает шкіру отвори для опори і випадання імпланта. Тому завжди потрібно знаходиться під наглядом лікаря. Також пацієнт повинен берегти себе від травм в області голови.
Як показує практика, найчастіші проблеми при носінні слухового апарату BAHA - це шкірні реакції з подальшим випаданням імпланта. Зважитися ще раз на установку імпланта шляхом проведення двох-трьох операцій (і зіпсувати ще одну ділянку шкіри в області волосистої частини голови) пацієнти вже не вирішуються. Також існує і психологічна проблема - відчуття "цвяха в голові" (рис. 7).
Мал. 7. Так виглядають опора і апарат ВАНА за вухом
Наступним етапом у розвитку слухових апаратів, що використовують кісткове проведення звуків, стала поява системи Alpha (Альфа). Альфа - це унікальна сучасна Имплантируемая система кісткової провідності з закритим имплантом. Альфа використовує принцип магнітного тяжіння і кісткової провідності. Слухова система Альфа складається з двох компонентів. Зовнішня частина являє собою невеликий слуховий апарат з магнітною фіксацією (рис. 8).
Мал. 8. Зовнішня частина апарату Альфа
Зовнішній компонент через мікрофон вловлює звук, за допомогою коливань магнітної пластини передає звук внутрішньому компоненту - імпланти (рис. 9).
Мал. 9. Внутрішня Имплантируемая частина апарату Альфа
Імплант передає звук за допомогою ефекту кісткової провідності до равлику внутрішнього вуха (рис. 10).
Мал. 10. Принцип роботи апарату Альфа
Имплантируемая частина являє собою невелику плоску титаново-магнітну конструкцію з біосумісних матеріалів. За допомогою невеликої операції під місцевою або загальною анестезією вона встановлюється в область скроневої кістки. Имплантируемая частина повністю закрита і не виступає над поверхнею кістки і шкірного покриву. Хірургічна операція виконується через невеликий розріз шкіри. Через 1 місяць після операції проводиться підключення звукового процесора Альфа (рис. 11). Є п'ять різних по силі магнітних подушок, що дозволяє лікарю регулювати силу, прикладену до соскоподібного відростка. Оптимальною є магнітна подушка, яка забезпечує хорошу передачу звуку без дискомфортних відчуттів у пацієнта. Магнітні подушки помічені "точками", які вказують силу магнітної напруги. Наш перший досвід показав, що в міру носіння слухового апарату Alpha потрібно все менша сила магніту для фіксації зовнішньої частини апарату, так як поліпшення слуху відбувається за рахунок поступового зрощення імпланта з кісткою і деякого сплощення шкіри в місці носіння апарата.
Мал. 11. Перше підключення апарату Альфа - через 1 місяць після операції. Волосся ще не встигли відрости.
Звуковий процесор Альфа є повністю цифровим програмованим слуховим апаратом, що дає ті ж можливості, що і стандартні сучасні слухові апарати - автоматичне придушення шуму і акустичного зворотного зв'язку, 4 програми, 8 каналів, 16 частотних смуг, регулятор гучності, природне і комфортне звучання.
Кістки черепа у дітей тонше і м'якше, ніж у дорослих, тому дітям рекомендується проводити установку імпланта не раніше 3 років. Діти з перших місяців життя до трирічного віку можуть носити апарат Alpha на еластичною м'якою головний стрічці, яка схожа на головну пов'язку, яка використовується під час занять спортом. Вона надійно кріпиться на голові дитини і не створює неприємних відчуттів (рис. 12).
Мал. 12. Слуховий апарат Alpha на м'якій головний стрічці.
Порівняльна таблиця різних систем кісткового проведення