Показання до круропластіке
Круропластіка або пластика гомілок - пластична операція, покликана збільшити обсяг гомілки за допомогою установки силіконових імплантатів. Показання до збільшення гомілок виключно естетичні, ніякого функціонального навантаження операція не несе.
Показання до круропластіке: атрофія медіальної головки литкового м'яза, яка буває або вродженої або придбаної. Спочатку ця операція розроблялася для пацієнтів, які отримали травму, внаслідок якої сталася атрофія. Згодом круропластіку стали використовувати і для корекції здорових ніг, єдиним мінусом яких був дефіцит внутрішнього обсягу гомілки.
Для того, щоб розуміти, кому показана ця операція, потрібно знати, які існують види викривлення ніг. Принцип дуже простий: якщо викривлення ніг пов'язано з викривленням кісткового апарату - це справжня кривизна. При істинної кривизні потрібно звертатися до ортопедів, які усувають її за допомогою остеотомії - операції хоч і ефективною, але досить травматичною, з тривалим реабілітаційним періодом. Хибна кривизна ніг - візуальна кривизна, обумовлена виключно недоліком м'яких тканин.
Самі простий спосіб визначити тип кривизни: поставити ноги разом, п'яти і шкарпетки разом. Якщо є веретеноподібні дефекти контуру між промежиною і колінами і між колінами і щиколотками, то ноги прямі. Якщо ж цих двох веретеноподібних дефектів контуру немає, а є один великий від промежини до щиколоток - це говорить про справжній, О-образному викривленні ніг. Якщо при зведених ногах між стегон проміжку немає взагалі, але є проміжок між гомілками - це справжня, Х-подібна деформація.
Більш точна діагностика спирається на рентгенівські знімки з повним захопленням трьох суглобів, коли можна визначити механічну вісь ніг. Треба докласти лінійку до знімка і подивитися, чи знаходяться всі три суглоба на одній лінії. У нормі механічна вісь нижньої кінцівки проходить наступним чином: через центр тазостегнового суглоба, потім межмищелкового піднесення великогомілкової кістки, яке повинно знаходитися не більше 1 см назовні від механічної осі, і третя точка - центр гомілковостопного суглоба. Якщо всі три параметра витримані, значить справжня кривизна ніг відсутня. Якщо ми бачимо, що колінний суглоб знаходиться назовні або досередини, відповідно, це або О-образна деформація або Х-подібна деформація. Якщо є зміщення або досередини або назовні межмищелкового піднесення великогомілкової кістки, значить це теж одна з істинних деформацій і потрібна робота ортопеда.
При невеликій О-образної деформації, яку можна визначити лише при виконанні рентгенівського знімка, є можливість встановити імплантати для поліпшення зовнішнього вигляду гомілок. Звичайно, викривлення ніг все одно збережеться, просто буде менш помітно.
При Х-образної деформації це зробити складніше.
Пластичні хірурги працюють з помилковою кривизною ніг, коли існує брак обсягу, атрофія або гіпотрофія, які бувають вродженими і набутими. Фактично, таким пацієнтам може допомогти тільки пластична хірургія - будь-які спортивні вправи не призводять до появи обсягу, який задовольняє пацієнтів.
Перші операції по збільшенню гомілок стали виконуватися в 70-х роках. Саме тоді пацієнти почали звертатися до хірургів з проханням виправити наслідки травм, що приводили до атрофії м'язів. Установка імплантатів не допомагала відновити функціональну активність, але зовнішній вигляд ніг поліпшувався, що вже оцінювалося пацієнтами як позитивний результат. Спочатку не існувало імплантатів, подібних сучасним: імплантували цільні шматки силікону, які хірург обробляв безпосередньо перед операцією, виточуючи той обсяг і форму, які він вважав правильними. Поступово накопичувався досвід, хірурги стали розуміти, що це операція з хорошим ефектом. Фірми, що займаються виготовленням імплантатів для естетичної хірургії, приступили до виробництва спеціальних імплантатів з міцною оболонкою, наповнених когезивних гелем, які почали активно використовувати в 80-х роках. Результати виявилися дуже обнадійливими і операція швидко поширилася не тільки в Канаді та в Америці, де була винайдена.
Імплантати бувають симетричні, асиметричні і анатомічні. Принцип у них один і той же: гладка оболонка із силіконового еластомеру, заповнена когезивних гелем. Когезивних гель відрізняється від звичайного тим, що він не текучий, хоча м'який і рухливий. Строгих показань для вибору тієї чи іншої форми імплантатів не існує. Пацієнтці треба розуміти, що вона хоче, донести це до хірурга, який може порадити форму імплантату.
Існують індивідуальні імплантати. виготовляються для конкретного пацієнта. Необхідність в них виникла через те, що з самого початку модельний ряд імплантатів (однозначно це стосується Евросілікона) був виготовлений для Латинської Америки, тоді як для російських жінок подібні моделі не завжди підходять - конституція латиноамериканок дуже сильно відрізняється від конституції росіянок. Крім того, поняття про те, що красиво в Бразилії, і поняття про те, що красиво в Росії, далеко не однакові. Тому коли виникло питання про те, що потрібно робити прецизионную (точну) корекцію форми гомілки для наших жінок, стало зрозуміло, що існуючий модельний ряд слабенький. Виникла ідея виготовляти індивідуальні імплантати.
Раніше пацієнтки зверталися з вираженим дефіцитом об'єму тканин. Зараз кожна друга приходить з практично ідеальними ногами, які можна виправити лише незначно, але дівчата наполягають на операції. В цьому випадку потрібно використовувати тільки індивідуальні імплантати або ж ми ризикуємо отримати в віддаленому післяопераційному періоді таке ускладнення, як контурування імплантату.
Операція виконана з використанням індивідуальних імплантатів
Техніка виконання операції
Технічно круропластіка не є складною операцією. Робиться розріз в підколінної складці 3-4 сантиметри довгою по лінії природного згину, акуратно вивільняється підколінної фасція, потім вона скальпелем розтинають, ми виходимо на медіальну головку литкового м'яза, розсікає фасцію медіальної головки литкового м'яза, формуємо кишеню. Час операції становить 30-40 хвилин, рідко годину.
Стінкою кишені для імплантата є: знизу м'язи - медійна головка литкового м'яза, зверху - фасція медіальної головки литкового м'яза, потім йде власна фасція гомілки, потім - підшкірна клітковина і шкіра.
Є варіант установки імплантату під медіальну головку литкового м'яза, але ця методика значно більш травматична і існує можливість здавлювання певних судин і нервів. Тобто, з'являється ризик невралгії і тромбозу вен гомілки, в той час як особливих переваг ця методика не дає.
Ми повинні пам'ятати, що імплантат повинен бути природним продовженням м'язи. Якщо ми правильно його підбираємо імплантат і правильно встановлюємо, результат дуже стійкий і хороший. Імплантати гомілки знаходяться в більш сприятливих умовах, ніж імплантати молочних залоз, тому що тканини гомілки самі по собі щільні, досить багато фасциальнихфутлярів, так що переміщатися імплантату вниз і вгору складно, особливо якщо він правильно встановлений. Тканини гомілки не розтягуються так, як тканини молочної залози. М'язи гомілки знаходяться постійно в роботі і ніколи не провиснуть. Імплантат з одного боку прикритий м'язом, а з іншого - фасцією. М'яз - досить інертна тканину, легко і вдячно сприймає будь чужорідне тіло, лояльно ставиться до чужорідних матеріалами. Те ж саме можна сказати про фасції. Фасція - сполучнотканинна оболонка, сама по собі досить інертна, тому таке ускладнення, як капсулярна контрактура, можна вважати унікальним.
Імплантати не ушкоджуються через роботу м'язів. М'яз ковзає по поверхні імплантату, що не тягає його за собою. Перетертися вони можуть тільки в тому випадку, якщо є істотна складка. Звичайно, вічного нічого не буває, і хоч довічна гарантія у імплантатів є, але із застереженням, що якісь зміни повинні відбуватися. Через 10 років після встановлення імплантатів змін немає, але, хто знає, може бути через 50 років відбудуться зміни, які зажадають корекції.
Ускладнення після круропластікі
Ускладнення після операції можуть бути загальні, тобто ті, які трапляються при будь-яких операціях. До них відносяться: нагноєння і кровотечі - гематоми.
При гематомах треба робити повторну операцію: видаляти імплантат, промивати кишеню, припекти кров'яні сосудик, заново встановити імплантат. Причина - будь-яка операція призводить до пошкодження кровоносних судин, і якщо не помітити судину, що кровоточить і не припекти його, то збереться кров і виникне гематома.
Причини нагноєння: якщо нагнаивается протягом 3-4 днів після операції, то висока ймовірність того, що інфекція потрапила під час операції, якщо пізніше, то причина не так однозначна. Джерела інфекції можуть бути як екзогенні (тобто, зовні), так і ендогенні. Тому, щоб не було джерела інфекції, іноді перед операцією змушують підлікувати зуби, гайморити, хронічні інфекції.
Існують і специфічні ускладнення. характерні саме для круропластікі. Наприклад, через невралгії, якщо під час операції стиснули великий чи малий шкірний нерв, може виникнути зниження чутливості гомілки. Як правило, невралгія носить тимчасовий характер.
Якщо операція виконується технічно правильно, пошкодження ні малої ні великої підшкірної вени неможливо.
Капсулярна контрактура - освіту грубої, щільною сполучнотканинною оболонки навколо імплантату, яка призводить до його здавлення і деформації контурів гомілки. Теоретично, це можливо - гіперреакція організму на чужорідне тіло може бути. Практично майже не зустрічається.
Віддалені ускладнення - контурування імплантату. Це найпоширеніше ускладнення при даній операції. Причина - неправильно підібраний імплантат. Найчастіше це відбувається, коли немає великого вибору імплантатів або коли доктор йде на поводу у пацієнтки і ставить великий імплантат, який через деякий час починає контуріровани. Терміни пацієнтів: ноги «камбали», «ноги футболіста».
Ризику розвитку захворювання вен після круропластікі немає, так як операція з венами ніяк не пов'язана - імплантат не перебуває у зоні проекції великої підшкірної або малої підшкірної вени: вони проходять поруч, але імплантат не робить на них ніякого впливу. Інша справа, що у 80% людей старше 65 років є ознаки венозної недостатності, це неминуче і ніяк не залежать від наявності або відсутності імплантатів.
З встановленими імплантатами можна спокійно проводити лікування варикозної хвороби. Якщо варикоз є до пластики, тоді спочатку треба його вилікувати, а потім вже ставити імплантати. Телеангіоектазії (судинні сітки) або просто блакитні просвічуються вени не є протипоказанням до операції.
Первинна оцінка результату операції відбувається, як правило, прямо в післяопераційній палаті. Пацієнти зазвичай говорять: «Доктор, ви що, не зробили мені операцію? Нічого не змінилось!"
Подальша оцінка робиться через 3-4 тижні, коли знімається компресійну білизну: «Так, все таки щось зробили, але явно мало».
Проходить 2-3 місяці, імплантат «розправляється» і слід нова оцінка: «Все добре, здорово, що зробили».
Тому, коли хірурги відразу після операції чують фразу про те, що «нічого не зробили», вони можуть зітхнути спокійно - імплантат підібраний правильно.
На думку хірургів, оцінка результатів круропластікі повинна проводиться не раніше, ніж через рік після операції. Саме до цього часу поступово розтягнеться фасція медіальної головки литкового м'яза, розтягнеться підколінної фасція, розтягнеться шкіра і тоді стане видно імплантат в повному його обсязі і якості. Саме через рік можна сказати, що результат операції остаточний і таким він буде протягом багатьох років.
Навіть при найсприятливішому освітленні контур імплантату не повинен просвічувати, він повинен бути інтегрований разом з м'язом заодно. Під час руху, під час бігу, ходьби на каблуках імплантат не повинен бути помітний.
Найпоширеніша помилка пацієнтів полягає в тому. що вони дивляться на себе в дзеркало спереду, а не ззаду. В принципі, після круропластікі ноги спереду завжди будуть виглядати добре при установці практично будь-якого імплантату, особливо в перший час. Мало кому в голову приходить подивитися, як виглядають їх ноги ззаду під час руху, тому що для цього доведеться побудувати систему з дзеркал, яка буде давати певні спотворення. Так що, в основному, уявлення пацієнтки про те, як виглядають ноги ззаду, будуються на думках оточуючих.
Як правило, пацієнти розуміють, що щось не так, приблизно через 2-3 роки після операції. Пацієнт зробив операцію, подивився на себе в 2-3 місяці, всім задоволений і для нього це питання закрите. Дівчина впевнена в тому, що ноги красиві, одягає короткі спідниці, на неї дивляться, нічого не говорять, а вона розцінює погляди як увагу до своїх ніг. Потім хтось із знайомих або родичів запитає, що з ногами. Пройде 2-3 роки, перш ніж набереться певний потенціал і дівчина почне з'ясовувати, в чому ж проблема. Тоді вона зрозуміє, що з'явилося контурування імплантату і ноги виглядають некрасиво.
Переробки при такій операції зустрічаються у випадках, коли неправильно підібраний імплантат, частіше коли імплантат занадто великий.
І якщо ми міняємо імплантат більшого на імплантат меншого обсягу, то імплантаційний кишеню значно більше, ніж потрібно. У цьому випадку новий імплантат може переміщатися по старому кишені. При таких ситуаціях краще проводити повторну круропластіку в два етапи. Спершу забирається старий імплантат, проходить 3-6 місяців, поки кишеню зростеться і піде порожнину, після цього проводиться друга операція, формується новий кишеню в який встановлюється імплантат меншого обсягу. Це знижує ризик міграції імплантату практично до нуля.
Якщо міняємо імплантат менший на більший, то такої проблеми немає: імплантат зафіксується і не буде переміщатися.