Спадкові хвороби: лікування, введення
Успіхи у вивченні молекулярних основ спадкових хвороб розширили можливості точної діагностики моногенних хвороб. Розуміння патогенезу спадкових хвороб розвивається повільніше, в основному через те, що прогрес у цій області часто вимагає знання процесів, що охоплюють організм в цілому, - а їх неможливо вивчати в класичному гострому експерименті. Великі надії покладаються на розвиток неінвазивних методів дослідження метаболізму, таких, як позитронно-емісійна томографія і локальна магнітно-резонансна спектрометрія, а також на нові генетичні підходи до отримання біологічних моделей спадкових хвороб людини.
Лікування спадкової хвороби може бути симптоматичним або патогенетичним. В останньому випадку проводиться корекція на рівні метаболітів, дефектного білка або гена (табл. 67.1).
Емпіричні спроби лікувати хворих зі спадковою патологією, що вживаються протягом 200 років аж до 30-х років ХХ ст. не дали позитивних результатів. Діагноз спадкової хвороби залишався як вирок приреченості хворому та його родині, а такі сім'ї вважалися вироджується. Ця позиція в медицині в перші десятиліття ХХ ст. спиралася, мабуть, також на генетичну концепцію про дуже суворої детермінації менделирующих спадкових ознак. У зв'язку з цим на початку ХХ ст. виник напрямок, назване негативної євгеніки. концепція якої полягала в тому, що необхідно насильно обмежити дітонародження у осіб зі спадковою патологією. На щастя, практична реалізація цієї ідеї була не- довгої через суспільний тиск.
Переломним періодом щодо лікування спадкових хвороб можна вважати 20-30-і роки. Так, в середині 20-х років в експериментах на дрозофілі були отримані факти, що показують різну ступінь прояву дії генів в залежності від впливу генотипу або зовнішнього середовища. На основі цих фактів були сформовані поняття про пенетрантности. експресивності і специфічності дії генів. Тому стала можливою логічна екстраполяція: якщо середовище впливає на експресивність генів, то, отже, можна зменшити або виключити патологічна дія генів при спадкових хворобах. Саме на основі цих положень видатний російський біолог Н.К. Кольцов запропонував і обґрунтував новий напрям в медичній генетиці - евфеніку - вчення про "хорошому" прояві спадкових задатків. На його думку, евфеніка повинна вивчати умови середовища, що стимулюють прояви позитивних спадкових і невияву негативних властивостей спадкових хвороб.
Вперше в світі невропатолог і генетик С.Н. Давиденков, грунтуючись на власному клінічному досвіді і досягненнях експериментальної генетики, на початку 30-х років вказав на помилковість точки зору про невиліковність спадкових хвороб і виродження сімей з такими хворобами. Він, як і Кольцов, виходив з визнання ролі факторів зовнішнього і внутрішнього середовища в прояві спадкових хвороб. С.Н. Давиденков наполягав на принципових можливостях втручання у функціонування патологічних генів і сам багато зробив для розробки методів лікування спадкових хвороб нервової системи. Така вихідна позиція дозволяла розробляти різні підходи і методи лікування осіб з спадковими хворобами на основі досягнень генетики, теоретичної та клінічної медицини. Однак відсутність відомостей про патогенетичні механізми розвитку спадкових хвороб в той період обмежувало можливості розробки методів, і всі подібні спроби, незважаючи на правильні теоретичні установки, залишалися тривалий час емпіричними.
В даний час завдяки успіхам генетики в цілому і существенномау прогресу теоретичної і клінічної медицини можна твердо стверджувати, що багато спадкові хвороби успішно лікуються. Саме така установка повинна бути у лікаря.
Загальні підходи до лікування спадкових хвороб схожі з підходами до лікування хвороб будь-який інший етіології. При лікуванні спадкових хвороб повністю зберігається принцип про индивидуализированном лікуванні - адже лікар і при спадкової патології лікує не просто хвороба, а хвороба у конкретної людини. Можливо навіть, що і при спадкової патології принцип індивідуалізованого лікування повинен дотримуватися ще суворіше, бо гетерогенність спадкових хвороб далеко не розшифрована, а, отже, з однією і тією ж клінічною картиною можуть протікати різні спадкові хвороби з різним патогенезом. Залежно від умов пре- і постанального онтогенезу, а також від усього генотипу індивіда фенотипічні прояви мутацій у конкретного індивіда можуть модифікуватися в ту або іншу сторону. Отже, необхідна різна корекція спадкової хвороби у різних осіб.
Як і при лікуванні інших добре вивчених хвороб (наприклад, інфекційних), можна виділити три підходи до лікування спадкових хвороб і хвороб зі спадковою схильністю: симптоматичне. патогенетичне. етіологічне. Стосовно до спадкових хвороб в окрему групу можна виділити хірургічні методи, оскільки вони іноді виконують функції симптоматичної терапії, іноді патогенетичної, іноді і тієї й іншої разом.
При симптоматичному і патогенетическом підходах використовуються всі методи сучасного лікування (лікарська, генетичне, рентгенорадіологічний, фізіотерапев-тическое, кліматичне і т. Д.). Генетичний діагноз, клінічні дані про стан хворого і вся динаміка хвороби визначають поведінку лікаря протягом усього періоду лікування із суворим постійним дотриманням гіпполкратовского принципу "не нашкодь". При лікуванні спадкових хвороб треба бути особливо уважним в дотриманні етичних і деонтологічних принципів по відношенню до пацієнта і членів його родини. Адже часто йдеться про важких хронічних хворих з дитячого віку.
Спадкові хвороби настільки різноманітні за типами мутацій, по ланках порушеного обміну, ступеня залученості в патологічний процес органів і систем, за характером перебігу, що неможливо докладно описати лікування всіх спадкових хвороб. Викладемо загальні принципи лікування спадкової патології і розробки нових методів.
В цілому можна очікувати подальших зрушень в патогенетичному лікуванні шляхом відшкодування продуктів (білків, гормонів) в зв'язку з успіхами фізико-хімічної біології, генної інженерії та біотехнології: вже отримують специфічні білки і гормони людини, необхідні для заповнення порушеного ланки обміну при лікуванні спадкових хвороб ( інсулін, соматотропін, інтерферон).
Розвиток організму і підтримання гомеостазу залежать від узгоджених взаємодій безлічі генних продуктів, що працюють в метаболічних системах. Ці системи здатні до адаптації, що забезпечує гомеостаз в певному діапазоні умов навколишнього середовища.
Наприклад, концентрацію глюкози в крові регулюють продукти 30-40 генів; їх взаємодія забезпечує відносно постійний рівень глюкози, незважаючи на нерегулярне і вкрай нерівномірне споживання продуктів, які є її джерелами.
Вважають, що для нормального розвитку і роботи ЦНС необхідна взаємодія приблизно 10000 генних продуктів.
Мутації, які знижують адаптивну здатність подібних систем, викликають патологічні зміни, які і називаються спадковими хворобами. Іноді мутація так пошкоджує ту чи іншу систему, регулюючу розвиток або гомеостаз, що вона за будь-яких обставин працює погано або не працює зовсім, викликаючи моногенну хвороба. В інших випадках вплив мутантного гена в звичайних умовах невелика, але деякі фактори навколишнього середовища погіршують його дію, викликаючи вади розвитку або порушення гомеостазу; це - полігенна хвороба.
Таким чином, і в нормі, і при патології гени грають важливу і неоднозначну роль. Тому і лікування спадкових хвороб складно і часто не цілком ефективно.
Для лікування спадкових хвороб необхідно:
- поставити точний діагноз;
- почати лікування до розвитку незворотних ушкоджень тканин;
- мати чітке уявлення про патогенез захворювання і про те що викликає його біохімічних порушеннях.