Е. Я. Гречаніна, д. М. Н. професор, керівник Харківського міжобласного центру клінічної та пренатальної діагностики
Закінчення.
Початок о № 80
Продовження в № 81
Продовження в № 82.
Дефіцит карбамілфосфатсінтетази (гипераммониемия I типу)
У більшості випадків дефект виникає спорадично, але не виключається аутосомно-рецесивний тип передачі.
Клінічні прояви залежать від тяжкості ферментної недостатності. При повній відсутності ферменту захворювання швидко прогресує і через 2-3 доби може наступити смерть. У новонароджених з неповним блоком ферменту перебіг хвороби менш важке. Відомі пізні форми дефіциту карбамілфосфатсінтетази, які проявляються розумовою відсталістю, нападами блювоти, летаргією.
Тяжкість неврологічних порушень пояснюється не тільки інтоксикацією, але і поразкою кори великих півкуль і мозочка, пошкодженням нейронів, проліферацією фібрилярних астроцитів і склеротичними змінами.
Прогноз. У дітей, що вижили можлива затримка розвитку.
Орнітінтранскарбамілазная недостатність (гипераммониемия II типу)
Ензим каталізує продукцію цитруллина. Дефект ферменту успадковується по Х-зчепленим домінантним типом.
Гомозиготні особи чоловічої статі уражаються сильніше, ніж гетерозиготи жіночої статі. У новонароджених хлопчиків ті ж клінічні прояви, що і при вираженій гіперамоніємії. Стерті форми симулюють синдром Рейє. Зміни нервової системи обумовлені дегенеративними процесами в сірому і білій речовині великих півкуль головного мозку. Виявляється багато аномальних астроцитів, блідість ядер, зміни в цитоплазмі нейронів.
Лабораторна діагностика.- підвищення рівня глутаміну і оротової кислоти, зниження цитруллина;
- у гетерозиготних дівчаток після білкової навантаження може визначатися в плазмі крові аміак і орнітин і виділення оротової кислоти з сечею.
Діагноз може бути підтверджений шляхом визначення активності ферменту, в нормі міститься тільки в печінці. Пренатальна діагностика проводиться за допомогою біопсії печінки плода.
Лікування. Подібно з таким при дефіциті карбамілфосфатсінтетази, за винятком того, що замість аргініну можна використовувати цитрулін.
Прогноз. При недостатності ензиму менше 2% від норми у новонароджених поліпшення стану відбувається протягом першого тижня; при активності нижче 14% і своєчасної дієті, розумовий і фізичний розвиток може протікати задовільно. У безсимптомних носіїв помірно виражена дисфункція ЦНС в порівнянні зі здоровими.
Цітруллінемія (дефіцит синтезу аргінінянтарной кислоти)
В основі захворювання лежить недостатність аргінінсукцінатсінтетази, в результаті чого відбувається різке підвищення цитруллина в плазмі і посилене виведення цієї амінокислоти з сечею. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом.
Існують значний клінічний і генетичний поліморфізм від безсимптомних форм до важких з летальним результатом.
Для всіх форм характерна розумова відсталість і неврологічна симптоматика. При повному блоці ферменту вже в перший день життя після годування грудним молоком настає загальмованість, гіпотонія, судоми, кома. Смерть може наступити в першу добу життя. При морфологічному дослідженні головного мозку померлих дітей виявляється нейронна дегенерація і порушення в мієлінізації. Гліальні клітини збільшені і містять значні ліпідні включення.
Лабораторна діагностика.- збільшення в плазмі концентрації цитруллина. Діагноз підтверджується при визначенні активності ферменту в лейкоцитах, фібробластах, клітинах печінки;
- гипераммониемия у новонароджених з цітруллінеміей виявляється не завжди. Клінічні симптоми не корелюють з концентрацією аміаку в плазмі крові;
- пренатальна діагностика грунтується на визначенні ферментної активності в культурі амніотичної рідини.
Лікування. Малобелковая дієта (від 1,2 до 1,5 г / кг / добу) з додаванням аргініну (0,4-0,7 г / кг).
Прогноз. У новонароджених з вираженими клінічними симптомами захворювання прогноз вкрай несприятливий. При стертих формах хворі зазвичай добре реагують на дієтотерапію з обмеженням білка.
Аргінінемія
Тип успадкування - аутосомно-рецесивний.
Картірован ген аргінази печінки людини на 6q23 хромосомі.
Первинний біохімічний дефект - недостатність ферменту, аргінази, що каталізує реакцію розщеплення аргініну на орнітин і сечовину.
Симптоми зазвичай з'являються у віці після 6 місяців: блювота, дратівливість, затримка психомоторного розвитку. До частих симптомів у старших дітей відносяться прогресуюча спастичность з перехрещуванням ніг, спастична диплегія, атаксія, хореоатетоз і судоми. Клінічні прояви обумовлені хронічної аміачної інтоксикацією. Має значення токсичний ефект накопичення аргініну, що приводить до розумової відсталості після 2-го року життя.
Лікування. Безаргініновая дієта. Терапія сумішшю незамінних амінокислот з обмеженням загального прийому білка.
Аргінінянтарная ацидурия
Захворювання вперше описано в 1958 році S. Alan. Тип успадкування - аутосомно-рецесивний.
Мутантний ген локалізований на 7-й хромосомі.
Первинний біохімічний дефект - недостатність ферменту аргінінсукцінази, який каталізує утворення аргініну і фумарату з аргінінянтарной кислоти. Виразність клінічних проявів і біохімічних змін значно коливається. При неонатальної формі захворювання виражена гипераммониемия розвивається протягом перших кількох днів життя, при цьому рівень смертності дуже високий. Після короткого безсимптомного періоду спостерігається відмова від їжі, анорексія. Потім новонароджені стають сонливими, відзначаються ознаки пригнічення ЦНС, в кінцевому підсумку настає кома. Також спостерігаються респіраторні розлади, м'язова гіпотонія, судомний синдром, гепатомегалія, блювання. Причина смерті - апное і зупинка серця.
При підгострих або пізніх формах захворювання перші клінічні прояви можуть виникати в ранньому дитячому віці. Важливим симптомом є неврологічні порушення: судоми, транзиторна атаксія, затримка психомоторного розвитку або розумова відсталість. Спостерігаються такі ознаки, як блювота, гепатомегалія, підвищена ламкість і сухість волосся.
Лабораторні дані.- збільшення концентрації аргінінянтарной кислоти в сечі, крові і спинномозкової рідини;
- помірне підвищення активності печінкових ферментів;
- аргінінянтарная кислота в підвищеній кількості міститься також в амніотичної рідини, якщо хворий плід.
Лікування. засноване на обмеженні білка. Вважається за доцільне застосування аргініну на тлі низкобелковой дієти.
Серед наших спостережень показові такі.
Дитина Г. 2 роки 3 місяці, спрямований в ХМЦКГ і ПД з діагнозом: ДЦП. Затримка психомоторного розвитку.
Скарги при надходженні: дратівливість, агресивність, різкий запах сечі.
Пробанд від I вагітності I пологів. Вагітність протікала із загрозою переривання з 13 тижнів. Проводилась зберігає терапія. Пологи в терміні 38 тижнів. Народилася дівчинка, m = 2900 г, L = 49 см, з триразовим обвиттям пуповини навколо шиї. З пологового будинку виписана на 8-у добу з діагнозом: асфіксія I ступеня, НГЛД I ступеня.
Перебувала на природному вигодовуванні до 7 місяців. До року була млявою, сонливою. Головку утримує з 5 місяців, сидить з 9 місяців, ходить з 1 року 2 місяців. З 4 місяців з'явився різкий запах сечі ( «нашатирного спирту»). На 1-му році життя перенесла гострий бронхіт. З 11 місяців дівчинка стала відмовлятися від їжі, з'явилася періодична блювота. Дитина стала агресивною, легко збудливим, погано вступав в контакт. Вперше оглянута неврологом в 1 рік 8 місяців, поставлений діагноз: ДЦП, атопічний-атаксична форма. Проводилось лікування. Лікування не ефективно. Відзначається з 2 років порушення ходи: спотикається, часто падає. Дитина з дітьми не грає, іграшками не цікавиться, не розмовляє.
особливості фенотипу
Дитина зниженого харчування. Шкірні покриви бліді, сухі. Волосся тонкі, світлі. Окружність голови 50 см, виступаючий лоб. Очні щілини D> S, епікант, страбизм. Короткий ніс. Високе небо. Грудна клітка широка. Гіпермобільність суглобів верхніх кінцівок. Варусна установка стоп. Часткова шкірна синдактилія II і III пальців. Неврологічний статус: S