- Наявність перфоративної гастродуоденальної виразки, в тому числі прикритої, - абсолютне показання до операції.
- Єдине протипоказання до оперативного лікування проривної гастродуоденальної виразки - атональне стан хворого.
передопераційна підготовка
Перед операцією вводиться зонд в шлунок і евакуюється вміст без промивання шлунка.
При тяжкому стані хворого спільно з анестезіологом проводиться інтенсивна терапія протягом не більше 2 ч від моменту надходження в стаціонар. За рішенням консиліуму лікарів тривалість передопераційної підготовки може бути збільшена.
У передопераційному періоді доцільна премедікаціонних антибіотикопрофілактика: за 1-2 год до операції вводяться один з антибіотиків (цефотаксим - 2 г в / в або в / м, цефоперазон - 2 г в / м або в / в, цефтриаксон - 2 г в / в або в / м, цефепім - 2 г в / в або в / м). За свідченнями слід провести профілактику тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА):
1. Препарати НМГ:
- надропарин - ін'єкція в підшкірну клітковину живота 0,3-0,4 мл в залежності від маси тіла пацієнта один раз на добу за 2-4 год до операції і далі щодня як мінімум до 7 днів;
- дальтепарин натрій - 2,5 тис ME п / к за 1-2 год до операції і потім по 2,5 тис ME щодня вранці;
2. Гепарин під шкіру живота по 5 тис ME за 1-2 год до операції і далі через 8 ч.
Виконується під загальним знеболенням. Доступ - серединна лапаротомія. Застосовують три основні види оперативних втручань:
- ушивання або висічення перфоративної виразки;
- резекція шлунка;
- ваготомия з дренирующими шлунок операціями і без них.
При ушивання виразки шлунка обов'язково виконання біопсії з країв виразки.
Обов'язковий елемент операції - ретельна санація і дренування черевної порожнини.
При виконанні радикальних операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці доцільно використовувати:
- електрокоагуляцію (кращий мікропроцесорний електрохірургічний генератор з набором інструментів), ультразвуковий скальпель або генератор для електролігірованія судин;
- зшивають апарати для накладення лінійного шва і анастомозу (переважні металеві зшивають апарати другого покоління з одноразовими касетами).
За свідченнями виконуються назоінтестінальном інтубація кишечника і проведення зонда для раннього енте-рального харчування.
Післяопераційне ведення хворих
1. Антибактеріальні засоби:
а) емпірична антибіотикотерапія:
- напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін - 2 г в / в через 4 ч і ін.) в поєднанні з аміноглікозидами (амікацин - 0,5 г в / в через 8 ч і ін.) і метронідазолом (0,5 г в / в через 12 ч);
- цефалоспорини III-IV поколінь (цефотаксим - 1-2 г в / в або в / м через 4-12 год, цефоперазон - 1 - 4 г / сут в / м або в / в через 12 ч, цефтриаксон - 1-2 г в / в або в / м 1 раз на добу або 0,5-1 г через 12 год, Цефея-пім - 0,5-2 г в / в або в / м через 12 год) з метронідазолом (0,5 г в / в через 12 ч);
- фторхінолони (офлоксацин - 0,2-0,4 г в / в через 12 ч) з метронідазолом (0,5 г в / в через 12 ч);
- карбапенеми: іміпенем / циластатин - 0,5 г в / в через 8 ч, меропенем - 0,5 г в / в через 8 год;
б) спрямована антибіотикотерапія лікарськими засобами відповідно до чутливістю до них мікрофлори.
- наркотичні (тримеперидин - п / к або в / в по 1 мл 1% або 2% розчину через 4-6 год; морфін - п / к по 1 мл 1% розчину через 4-8 год);
- ненаркотичні (метамізол - в / м або в / в по 2 мл 50% розчину через 6-8 год; трамадол - по 50-100 мг в / в або в / м через 6-8 год і ін.).
3. Засоби для корекції метаболічних порушень:
- базисні інфузійні розчини: сольові (0,9% розчин хлориду натрію і ін.), 5% або 10% розчин глюкози;
- збалансовані полііонні розчини (1,5% розчин реамберін і ін.);
- плазмозаменители (неорондекс, декстран, полівінілпіролідон і ін.);
- колоїдні плазмозамінники на основі гідроксіетильованого крохмалю;
- розчини амінокислот для внутрішньовенного введення;
- жирові емульсії;
- препарату.] крові (альбумін, свіжозаморожена плазма та ін.).
4. Препарати, що сприяють нормалізації функції шлунково-кишкового тракту:
- 0,05% розчин неостигміну - п / к 1-2 мг 1-2 рази на добу;
- перидуральная анестезія і інші методи. Зондове харчування: перші 24-48 годин після операції при відсутності застою в шлунку і кишечнику в худу кишку слід вводити 0,9% розчин хлориду натрію зі швидкістю 50 мл / год. Потім - лікувальне харчування, збільшуючи швидкість введення кожну наступну добу на 25 мл / год. Максимальний темп подачі суміші в кишку не повинен перевищувати 125 мл / год. Оптимальним є введення 1000 мл лікувального харчування протягом 18-20 ч. Для цих цілей краще використовувати дозатори для ентерального харчування (перистальтичні насоси).
5. Симптоматичне лікування.
Проводиться за показаннями. При паліативних операціях обов'язково призначення спочатку парентерально, а потім всередину курсів противиразкової терапії, що включає ерадикацію Helicobacter pylori.
При відсутності можливості для прийому лікарських засобів всередину - фамотидин в / в (струминно або крапельно) по 20 мг через 12 год.
При можливості прийому лікарських засобів всередину до скасування парентеральной антибіотикотерапії - омепразол 20 мг 2 рази на день, антациди (препарати, що містять гідроокис алюмінію та магнію) і ін.
При можливості прийому лікарських засобів всередину після скасування парентеральной антібіотікотерапш: 1 -й етап (1-7-й день) затверджена однотижнева схема потрійної терапії:
- омепразол - 20 мг 2 рази на день;
- амоксицилін - 1000 мг 2 рази на день;
- кларитроміцин - 500 мг 2 рази на день.
Прийом також антацидів (препаратів, що містять гідроокис алюмінію та магнію) і ін.
2-й етап (з 8-го дня і до виписки зі стаціонару):
- омепразол - 20 мг вранці;
- прийом антацидів (препаратів, що містять гідроокис алюмінію та магнію) і ін.
3-й етап - амбулаторне противиразковий лікування після виписки зі стаціонару протягом 7-8 тижнів. За свідченнями лікування в стаціонарі нехірургічного профілю.
Можливі інші схеми консервативного лікування гастродуоденальних виразок.
Противиразковий лікування, розпочате в хірургічному стаціонарі, має бути продовжене амбулаторно під наглядом гастроентеролога.
Середня тривалість перебування хворих проривної виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки в хірургічному стаціонарі при неускладненому перебігу післяопераційного періоду становить 12-14 днів.
1. відновлення здоров'я;
2. в окремих випадках можливі:
- розвиток нового захворювання, пов'язаного з основним;
- інвалідність;
- летальний результат.
М. Козирєв, І. Марковська