7.2. СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПРИ ТЕРМІЧНИХ. ХІМІЧНИХ ОЖОГАХ І електротравми.
Хворий з опіком може перебувати в стані шоку або важкої токсемії. У цьому випадку він госпіталізується в реанімаційне відділення та обстеження проводиться одночасно з інтенсивною терапією.
Якщо глибокі опіки займають більше 10-15% поверхні тіла, або загальна площа опіків більше 30% поверхні тіла - прогнозується розвиток опікової хвороби. (У дітей у віці до 1 року для розвитку опікової хвороби досить 3% загальної площі опіку).
При надходженні хворого необхідно встановити:
1.1. давність травми;
1.2. характер травми: електроопік, термічний опік (гарячої рідиною або парою, полум'ям, контактний опік), хімічний опік (кислотою, лугом, ін. агресивними рідинами);
1.3. обставини травми і характер одягу (для судово-медичної та ін. експертизи);
1.4. терміни і обсяг медичної допомоги до звернення;
1.5. наявність додаткових чинників поразки - пожежі в закритому приміщенні, вибухи супроводжуються опіком дихальних шляхів і (або) механічними ушкодженнями;
1.6. встановити супутні захворювання.
2. При огляді:
2.1. Площа ураженої поверхні шкіри (за схемою Б.М. Постникова, «правилом дев'яток» або за «правилом долоні»;
2.2. ступінь (глибину) ураження м'яких тканин відповідно площі;
2.2.1. 1 ступінь - еритема і невелика набряклість шкірних покривів; 2 ступінь - міхури невеликі, наповнені серозним вмістом; опіки 1-2 ступеня гояться самостійно;
2.2.2. 3-а ступінь - зливні бульбашки з серозно-геморагічним фарбуванням;
2.2.3. 3-б ступінь - виражене геморагічне забарвлення, а при відсутності епідермісу білястий, червоний колір опікової поверхні, а також струп коричневого кольору;
2.2.4. 4 ступінь - щільний струп чорно-коричневого або мармурового кольору, обвуглювання;
2.2.5. Для оцінки 2.2. використовувати анамнестичні дані: опіки палаючої одягом або при зануренні в окріп, або лугами - більш глибокі;
2.2.6. Опік дихальних шляхів підтвердити лярінго- і фібробронхоскопії; клінічні ознаки (опік обличчя, шиї, кіптява на мові, опік носових ходів, осиплість голосу, задишка, відходження мокроти з кіптявою) а також анамнез (опіки полум'ям в закритих приміщеннях), в подальшому R-логічний контроль, дослідження газового складу крові;
3. Ступінь опікового шоку встановити і описати згідно з таблицею;
3.1. При опіковому шоці (ЗОШ), а також в стадії токсемії (з 5-6 дня після травми) крім перерахованих в таблиці визначити: групу крові і Rh-фaкторов, цукор крові, електроліти, загальний білок і фракції, білірубін і фракції, сечовину, залишковий азот, креатинін, ПТІ, ПТВ, фібриноген, СОHb, лактат крові, МСМ, ЦВК, ЛІІ;
4.2. При електротравми обов'язкові: ЕКГ, контроль стану судин і неврологічного статусу.
5. Стадія токсемії (після виведення потерпілого із шоку) проявляється лихоманкою і токсичним ураженням внутрішніх органів;
5.1. Проводиться активна дезінтоксикаційна терапія: форсований діурез, в більш важких випадках, застосування плазмоферезу з непрямим електрохімічним окисленням крові, лазерне або УФО крові, ентеросорбція, гемосорбція, ультрагемофільтрація (див. Стандарт 1.4. "Інтенсивна терапія").
Клініка опікового шоку
6. Формулювання діагнозу. а) побутова, виробнича або ін. травма; б) опік (полум'ям, окропом і ін .; кислотою, лугом) ступінь, локалізація, площа); в) опіковий шок (ЗОШ) (ступінь) або токсемия; г) супутні ураження (механічна травма і т.д.) і ускладнення опікової хвороби (сепсис, пневмонія тощо).
7. Тактика:
7.1. в ОРИТ госпіталізуються хворі з ОШ при площі опіку 3-б-4: - дорослі від 10% поверхні тіла, діти - 5%, діти до 1 року - понад 3%); хворі з вираженими проявами опікової хвороби, не зверталися до цього за медичною допомогою; з великими поверхневими опіками; перенесли транспортування (особливо діти); постраждалі з електротравми і опіком дихальних шляхів. Головна мета - швидка стабілізація гемодинаміки;
7.1.1. хворі в ЗОШ переводяться на ШВЛ при наявності коматозного стану, наростаючому набряку тканин обличчя, прогресуючої обструкції дихальних шляхів, РДСВ, наростаючих явищах гіпоксії (ЧДД> 30 за хв, PaCO2> 50 і PaO2 0 С;симптом блідої плями 100 уд. / хв. ЦВД на позитивних цифрах);
діурез - у дорослих> 50 мл / год, у дітей понад 1,5 мл / кг / год.
8. Лікування опікових ран:
8.1. Обробка ран під наркозом (барбітурати, калипсол, діпріван в вікових дозуваннях) після 7.1.2;
8.1.1. обробка опікових поверхонь антисептиком, видалення відшарованому епідермісу, розтин міхурів, розсічення опікового струпа за показаннями, закриття рани волого-висихає пов'язкою з розчинами антисептиків (риванол, іодопірон 1%);
8.1.2. доцільне використання плівкових покриттів з тонкої харчової плівки після припудривания (тальк - 94%, антисептик - 1%, решта - 5-6 різних антибіотиків). Стерилізація плівки (30 хв) і зберігання в розчині фурациліну 1: 5000.
8.2. При наявності струпа - некротомія. Остання обов'язкове при циркулярних опіках кінцівок, шиї (ішемія) і грудної клітини (гіповентиляція).
8.3. З 5-6 доби (або після повного виведення з шоку) - етапні некректомії шляхом висічення і (або) хімічна некректомія з використанням 40% саліцилової мазі (не більше 200 гр. На площі ураження не більше 10% поверхні тіла);
8.3.1. при достатньому запасі еритромаси і білкових препаратів - радикальна рання (3-6 добу після опіку) некректомія з первинної аутодермопластікой (для такої обробки кисті необхідно не менше 400 мл);
8.4. Повторна аутодермопластика (при 3-б-4 ступеня) проводиться розщепленими шкірними трансплантатами взятими за допомогою електродерматома в середньому з 14-16 дня;
8.4.1. як критерій, окрім загального стану хворого (відсутність ознак ССЗВ) і гранулювання рани, використовувати кількісну оцінку мазка-відбитка;
8.4.2. в першу чергу при великих опіках закривати великі поверхні (груди, спина, живіт); при малих - функціонально активні (особа, кисть, область суглобів, промежину);
8.4.3. оперативному лікуванню підлягають ділянки опіків 3-б ступеня площею від 0,5% поверхні тіла;
8.4.4. "Косметичні" поверхні і поблизу суглобів закривати "цільними" клаптями; інші - "сітчастими";
8.4.5. при нестачі або відсутності донорських поверхонь використовувати трупну шкіру, ксеношкіри, гомокожу, штучну шкіру.
9. Особливості ведення хворих з опіком дихальних шляхів.
9.1. За допомогою ларинго- і фибробронхоскопии встановити катаральну. ерозивно або некротическую форму ураження.
9.2. Проводити санацію трахеобронхіального дерева з введенням 0,5% розчину диоксидина до 10-15 мл через бронхоскоп або інтубаційну трубку.
9.3. Обсяг інфузійної терапії знизити з урахуванням ризику набряку легенів. Контроль стану кожні 2 години.
9.3. Антибіотикотерапію починати з моменту встановлення діагнозу;
9.4. При збереженому спонтанному диханні вдихання газових сумішей збагачених киснем (через носові катетери);
9.5. Призначити бронхо-муколітики (еуфілін в / в капелін 20-25 мл / добу (або через дозатор), мукосольвін, ацетилцистеїн;
9.6. Фізіопроцедури: содові інгаляції 3-4 рази на добу, лазеротерапія, постуральний дренаж зі стимуляцією кашльового рефлексу.
10. Електроопіки - результат дії електричного струму - частіше проявляються обмеженими по площі ураженнями 3-б-4 ступеня;
10.1. загальні принципи ведення відповідають зазначеним вище;
10.2. при обвуглювання частини або всієї кінцівки після виведення з шоку - ампутація;
10.3. госпіталізація в 100% випадків (незалежно від обсягу ураження) необхідна для виключення електротравми і її ускладнень.
11. Електротравма - результат проходження струму через тіло з можливим ураженням різних систем і органів;
11.1. до 80% втрата свідомості різної тривалості;
11.2. поява екстрасистол і фібриляції шлуночків серця аж до інфаркту міокарда. (Моніторинг необхідний до 10-12 днів);
11.3. тетанічних спазм дихальної мускулатури і (або) голосових зв'язок аж до розриву судин легенів;
11.4. ізольоване пошкодження глибоких м'язів (прилеглих до кістки) з міоглобінурією і вторинним ураженням нирок;
11.4.1. з урахуванням останнього обсяг інфузійної терапії слід збільшити в півтора рази (діурез у дорослих підтримувати манітол не менше 100 мл / год; строго контролювати ацидоз;
11.4.2. провести некротомію і фасціотомію;
11.4.3. враховуючи пізні ускладнення при електротравми. з глибокими електроопіки - тривалість госпіталізації до 90 днів.
12. Хімічні опіки:
12.1. зумовлені дією сильних кислот або лугів, пошкодження розвиваються до тих пір, поки хімікалії не инактивіюється при взаємодії з тканинами або в результаті розведення при промиванні водою;
12.2. опіки кислотами більш обмежені, ніж опіки, викликані лугами;
12.3. принципи ведення відповідають вищевказаним.