Хейлітов називається запалення червоної облямівки, слизової
оболонки і шкіри губ.
Нам було визнано за доцільне і цікавим, і ми отримали підтвердження цього в думках практикуючих лікарів - представити деякі проблеми стоматології з позиції різних клінік і різних фахівців. Першою з цих проблем нами обрана проблема хейлита.
КЛІНІКА СТОМАТОЛОГІЇ ДИТЯЧОГО ВІКУ
ТОЧКА ЗОРУ. «Основний« стоматологічної »передумовою хейлита є порушення архітектоніки губ». Секрети хейлита дорослих найчастіше полягають в хворобах губ у дітей.
Розглянемо архітектоніку губ, починаючи з будови покривних тканин: вони поділяються на зовнішні - шкіра і червона облямівка - і внутрішні - слизова оболонка губ. Кордоном між ними є перехідна лінія - зона Клейна (рис. 1). Особлива будова має кут рота - це точка, в якій поєднуються всі три види покривних тканин губ. Порушення архітектоніки губ, зокрема топографії цієї точки, призводять до розвитку різних хейлітов, в тому числі найбільш поширеного з них - ангулярного.
Яким же чином це відбувається? Покривні тканини губ представлені спорідненими за походженням, але різними за морфологією, реакціями на зовнішні подразники і способи підтримки гомеостазу: шкірою, червоною облямівкою і слизовою оболонкою.
Для забезпечення гомеостазу покривних тканин губ і адекватної їх реакції на зовнішні умови дуже важливо, щоб в спокої губи були зімкнуті, а їх стереотипне змикання відбувалося по лінії переходу червоної облямівки в слизову оболонку (зона Клейна). Порушення архітектоніки полягають у зміні цього правила, коли змикання губ відбувається не по лінії Клейна. Найчастіше з зоною Клейна верхньої губи при змиканні контактує або слизова оболонка, або червона облямівка нижньої губи, що в кінцевому рахунку веде до «оголення» слизової оболонки нижньої губи, яка виявляється як би вивернула назовні внаслідок зниження тонусу нижньої губи, або до «закручування »червоної облямівки всередину порожнини рота при підвищенні тонусу кругового м'яза рота (m. orbicularis oris). To ж саме відбувається і в області кутів рота при зміні тонусу м'язи в цих зонах, шкідливих звичок, наприклад, звичного облизування і прікусиванія губ.
Зовнішнім, найбільш помітним ознакою порушення архітектоніки губ є зміна ширини «червоної облямівки». Найчастіше спостерігається «розширення» червоної облямівки нижньої губи в порівнянні з верхньою за рахунок «приєднання» до неї смужки слизової оболонки, «вивернула» назовні (рис. 2).
У цих «нових» умовах змінюється життєдіяльність покривних тканин і проявляється невідповідність захисних можливостей і впливають на них факторів. Шкіра обличчя (в тому числі і червона облямівка губ) відкрита впливу багатьох мінливих чинників: висушування, вологості, температурних коливань, сонячних променів і ін.
Фізіологічними умовами для слизової оболонки порожнини рота є постійні вологість і тепло: температура близько 37 ° С.
Захисна функція шкіри здійснюється за рахунок епітеліального бар'єру з вираженим шаром ороговілих на поверхні клітин, водно-жировий мантії і наявності меланіну. При впливі несприятливих факторів зовнішнього середовища епітеліальний покрив шкіри здатний потовщуватись і ороговевают.
Водно-жирова емульсійна плівка оберігає шкіру від висихання, різких коливань температури, гальмує абсорбцію чужорідних речовин, перешкоджає проникненню в організм чужорідної інфекції. Вміщені в ній вільні жирні кислоти володіють гнітючим впливом на зростання патогенної флори, надаючи як би стерилізуючий вплив. Присутній в епідермісі шкіри меланін забезпечує захист від шкідливої дії ультрафіолетового сонячного опромінення. Захисні властивості епітелію червоної облямівки губ виявляються нижчими. Це пов'язано з відсутністю шару ороговілих клітин, відсутністю пігменту, що захищає від сонячних променів. Червона облямівка захищена від зовнішніх впливів і оберігаючи від висихання вираженим шаром еледідіна, відсутнім повністю в слизовій оболонці (2, 4).
Багатошаровий плоский епітелій слизової оболонки губ, морфологічна зрілість якого настає до 12 років, складається всього з двох основних шарів: шиповидного і базального. У напрямку до поверхні клітини шиловидного шару поступово стають більш щільними і утворюють пласт плоских клітин, що виконують своєрідну захисну роль.
Слизова оболонка порожнини рота має захисну властивість перистальтики, яка зумовлює переміщення і виведення скупчень слизу, мікробів і чужорідних речовин.
У порожнині рота, як своєрідна компенсація нижчих, ніж у шкіри, захисних бар'єрних властивостей епітелію, розвинена його здатність до фагоцитозу. Тому при застосуванні популярних в колишні часи в лікуванні барвників (метиленового синього і ін.) На шкірі губ вони зберігаються довго, а на слизовій оболонці губ швидко зникають через активне фагоцитозу.
Слизовій оболонці порожнини рота властива також висока регенеративна здатність, яка компенсує підвищену десквамацію поверхневих клітин епітелію, що розвивається в якості захисних реакцій на вплив факторів зовнішнього середовища. Загоєння і епіталізаціі ранових поверхонь, елементів висипань відбувається на слизовій оболонці швидше, ніж на шкірі, не дивлячись на більш низькі захисні якості зовнішніх бар'єрів. Однак ці захисні функції шкіри і слизової оболонки порожнини рота добре виражені у здорових і дорослих людей, а в період дитячого віку знаходяться в стадії формування.
Так, внаслідок пухкості і ніжності будови епітелію і базальної мембрани в ранньому дитячому віці шкіра і слизова оболонка легко піддаються руйнівним її механічним, термічним, хімічним і іншим впливам. Але за рахунок інших механізмів (рясної васкуляризації, наприклад) захисну роль в цих випадках грає бурхлива, тотальна (стосовно до губ) запальна реакція підлеглих тканин, а часом і всього організму. Становлення цієї захисту відбувається поступово, до 12-річного віку. Те ж саме відноситься і до змісту меланіну в шкірі, її кислотності, змістом лізоциму та інших факторів в слині. Наприклад, замість слабокислою реакції (рН від 4,2 до 5,6), що володіє бактерицидною дією, у дітей рН шкіри - слаболужна або нейтральна (6,72 - 6,12), т. Е. Сприяє виживанню патогенної мікробної флори. Бактерицидні властивості слини у дітей також знаходяться в стадії формування, особливо в період раннього дитячого віку (до 3 років). У більш старшому віці (від 4 до 12 років) захисні функції епітеліального покриву ще не повністю відокремлені, але вже більш локалізовані в покривних тканинах. Як спосіб захисної реакції організм використовує активність «круглоклітинних» елементів, якими багаті шкіра і слизова оболонка. Активність названих клітин проявляється як при місцевих ( «хейліт»), так і при загальних патологічних процесах (алергічний діатез з проявами екзематозного хейліту).
Перераховані вікові фізіологічні та морфологічні особливості значною мірою визначають вікову структуру захворювань губ у дітей. І хейлітов, як відокремлена патологія, розвиваються, як правило, лише з періоду шкільного віку.
У підтримці гомеостазу організму і покривних тканин, в свою чергу, відомо значення механізмів терморегуляції шкіри і десквамації епітелію слизової оболонки порожнини рота. Функція терморегуляції шкіри складна й різноманітна, але стосовно до захворювань губ є не надто значною. У той же час необхідно відзначити, що слизова оболонка губ цією функцією не володіє і не пристосована до різких коливань температури. У підтримці гомеостазу слизова оболонка бере участь шляхом десквамації нежиттєздатного епітелію і регенерацією нових підлягають шарів. Тому при порушенні архітектоніки губ, якщо слизова оболонка виявляється вивернутою назовні або губи постійно не зімкнуті, у відповідь на вплив подразників (висушування, низькі температури) відбувається посилена десквамація епітелію, розвивається «метеорологічний» хейліт. Епітелій слизової оболонки порожнини рота слущивается, сприяючи виведенню чужорідних, дратівливих зовнішніх факторів (так званих «метеорологічних»). Відбувається стереотипна реакція десквамації, яка, однак, не в змозі захистити від цих метеофакторов і не здатна забезпечити фізіологічні умови для внутрішньої поверхні губ. У цьому полягає патогенез перших стадій в розвитку хейліту, спочатку метеорологічного, а згодом - ексфоліативного і ін.
У патогенезі хейлітов, так само як і в підтримці гомеостазу, має значення група «обмінних» функцій шкіри і слизової оболонки порожнини рота, зокрема висока активність шкіри і слизової оболонки до всмоктування різних речовин з поверхні. У дитячому віці ця здатність надзвичайно висока. Тому у дітей особливо небезпечно застосування мазей і лікарських засобів, що містять гормони і інші біологічно активні речовини (3). Це створює передумови до переосмислення тактики лікування хейліту в дитячому віці, на відміну від методів лікування дорослих, заснованих на застосуванні гормональної терапії.
Що стосується видільної функції, то в шкірі губ вона відбувається як і в інших відділах і не має помітних особливостей, а в червоній облямівці губ є лише сальні залози, і то лише в кутах рота. В стромі слизової оболонки губ є значна кількість змішаних залозок, їх протоки відкриваються на поверхні слизової оболонки, забезпечуючи її зволоження. Однак однією їх функції виявляється недостатньо, якщо губи у дитини постійно не зімкнуті і слизова оболонка губ піддається тривалому висихання. На перших порах відбувається гіперплазія, посилення секреції цих залізяк, що, в свою чергу, може привести до розширення їх проток і до уповільнення їх функціональної активності (1), інфікування і розвитку гландулярного хейлита, за умови низького рівня протидії мікрофлорі.
При іншому вигляді порушення архітектоніки губ, коли фрагмент червоної облямівки, особливо кутів рота, надмірно зволожений, може наступати «мацерація», інфікування і розвиток ангулярного хейлита, так званих "заед" з подальшим приєднанням бактеріальної або микотической інфекції.
Розвиток хронічних тріщин губ (в кутах рота або серединних) має також свій генез. В основі його як і раніше лежить порушення архітектоніки губ, що виявляється в наявності «вивернула» назовні нижньої губи з оголенням поверхні внутрішньої слизової оболонки. Через це нижня губа в області червоної облямівки стає як би «воланообразной» і при змиканні губ, контактуючи з коротшою за протяжністю червоною облямівкою верхньої губи, утворює складку, в глибині якої розвивається тріщина.
Застосування кератопластіческіх коштів тільки погіршує справу: епітелій поверхні країв тріщин потовщується, стає більш ламким, тріщина поглиблюється. Тому ефективно хірургічне лікування: висічення країв тріщин «вкорочує» лінію змикання нижньої губи. Однак воно обов'язково повинно супроводжуватися міотерапія для відновлення фізіологічної архітектоніки нижньої губи.
Таким чином, порушення фізіології губ, викликані зміною їх архітектоніки, мають безперечне значення в розвитку хейлітов в дитячому віці. Архітектоніка губ залежить не від їх морфології і навіть не від ступеня зрілості тканин: вона залежить від функції змикання, яка визначається станом м'язів. Губи складаються з потужного шару кругових м'язів - m. orbicularis oris, щільно з'єднаних з шкірою, червоною облямівкою і слизовою оболонкою. Стереотип змикання губ, а, отже, їх архітектоніка визначається стереотипом емоцій, так як круговий м'яз рота відноситься до розряду мімічних.
Потрібно виділити наступні ознаки фізіологічного стану губ у маленьких дітей:
• в спокої губи спокійно зімкнуті по лінії переходу червоної облямівки в слизову оболонку, в зв'язку з чим червона облямівка нижньої і верхньої губи мають однакову ширину. Дитина знаходиться в спокої і спить з закритим ротом;
• при ковтанні відсутня скорочення м'язів губ, підборіддя і інших мімічних м'язів (немає симптомів наперстка та ін.);
• при ссанні губи щільно охоплюють сосок, забезпечуючи герметизацію порожнини рота. Ознаками досягнення цієї герметизації є відсутність симптому аерофагії, від якого сильно страждають дитина і його травлення, а надходить при ссанні в рот молоко не просочується назовні;
• при відкушуванні їжі і при мовної артикуляції губи розімкнуті в різному ступені на час кусання і вимовляння звуків;
• при пережовуванні їжі губи щільно зімкнуті, в кутах рота не збирається слина і їжа.
Становлення функцій м'язів губ відбувається найбільш активно в перші ж дні життя дитини під час смоктання, ковтання і дихання. Від того, як ці функції протікають, наскільки активно і регулярно, залежить рівень їх розвитку.
Таким чином, хейлітов первинно розвиваються, починаючи зі старшого дошкільного та шкільного віку в міру морфологічного дозрівання покривних тканин губ, а передумови порушень архітектоніки, які відіграють провідну роль у виникненні захворювань губ, з'являються з народження.
Багаторічний досвід спостереження і дослідження дітей, які страждають хейлітов, показав, що одного фактора порушення архітектоніки губ недостатньо. Хейліт розвивається, якщо ці порушення поєднуються з неадекватністю реакцій покривних тканин губ - шкіри, червоної облямівки і слизової оболонки - на фактори зовнішнього середовища.
Цим пояснюється той факт, що багато дітей, які мають зубощелепної аномалії та пов'язані з ними порушення архітектоніки губ, не страждають хейлітов. І навпаки, діти, у яких є важкі захворювання шкіри, скажімо нейродерміт, але з фізіологічної архітектонікою губ, ніколи не схильні до хвороб губ.
Розглянемо поняття неадекватності реакції покривних тканин на фактори зовнішнього середовища. До них дерматологи відносять схильність до кератодермії, знижену резистентність до мікрофлорі (пиогенной, микотической, мікробної), алергічні реакції (5).
Саме тип цих порушень і визначає вид хейліту, відповідно: ексфоліативний (рис. 3); хронічні тріщини губ (рис. 4); гляндулярний, микотический і бактеріальний ангулярних (рис. 5); екзематозний (рис. 6). Таким чином, факт наявності хейлита залежить тільки від поєднання неадекватної реакції покривних тканин з порушеною архітектонікою губ.
І так як у веденні стоматолога знаходиться саме остання обставина як передумова хейлита, без якої він не розвивається, то завдання його лікування і профілактики становить забезпечення фізіологічного змикання губ дитини і дорослого пацієнта.