У 1889 р професор анатомії Московського університету Д. Н. Зернов сконструював апарат, призначений для анатомічних досліджень, який він назвав енцефалометром Д. Н Зернов припускав, що такого роду прилад може бути застосований для операцій на головному мозку.
Перший прилад з координатної системою для стерео-таксіческіх операцій на тварин створили в 1906 р англійські вчені Хорслі і Кларк, які також обгрунтували основні принципи цього методу. Ними був запропонований термін «стереотаксис», в подальшому міцно увійшов в нейрохірургію і нейрофізіологію.
Першу стереотаксичну операцію на підкіркових структурах головного мозку у людини справили в 1947 р німецький невролог Шпігель і американський нейрохірург Уайсіз. Вони ж створили перший стереотаксичний атлас мозку людини і оригінальний стереотаксичний апарат, який давав можливість вводити канюлю в задану структуру мозку з точністю до 1 мм, а також вперше апробували стереотаксичний метод при цілому ряді захворювань центральної нервової системи. Надалі швидкий розвиток цього методу в нейрохірургії стало стимулом для створення нових апаратів і пристроїв (рис. 53, 54), що, в свою чергу, сприяло прогресу стереотаксической нейрохірургії. Завдяки стереотаксической хірургії стали можливими втручання на глибинних підкоркових ство-лових структурах мозку, раніше недоступних для хірурга (рис. 55). Цей напрямок дозволило отримати нову інформацію про патофізіологічні механізми багатьох захворювань центральної нервової системи.
Стереотаксичне напрямок в нейрохірургії неухильно розвивається. Розроблено та успішно застосовуються стереотаксичні операції на головному, спинному мозку і мозочку. Об'єктами втручання є найрізноманітніші патологічні процеси: паркінсонізм, торсіонна дистонія, гемібаллізм, больовий синдром, дитячий церебральний параліч, хореические і
міоклонічні гіперкінези, аневризми мозкових судин, пухлини мозку, внутрішньомозкові кісти і абсцеси, епілепсія.
Стереотаксичні операції застосовуються з метою виключення (деструкції) мозкових структур або стимуляції їх без порушення анатомічної цілісності. Найбільш широке застосування такі втручання знайшли при паркінсонізмі та інших формах екстрапірамідних гіперкінезів. Останнім часом розширилися показання до стереотаксичних операцій на головному мозку при важких формах епілепсії, а також при деяких видах стійких психічних порушень, що не піддаються консервативному лікуванню. Стереотаксичний метод дає можливість хірургічного впливу на структуру, розташовану в будь-якому відділі головного і спинного мозку.
Стереотаксичні операції являють собою основний методичний прийом функціональної нейрохірургії, який має на меті відновлення або поліпшення патологічно змінених функцій мозку без впливу на причину, що викликала це порушення.
Стереотаксичний метод являє собою поєднання прийомів і розрахунків, що забезпечують точне введення інструменту (канюлі, електрода і ін.) В заздалегідь визначену глибоко розташовану структуру мозку.
Основним методичним прийомом є зіставлення умовної координатної системи мозку з тривимірною координатної системою стереотаксического приладу. Для цього необхідні не тільки стереотаксичні апарат і атлас, а й рентгенографическое визначення внутрішньо-Мозгових орієнтирів, на основі яких установлюються
ється просторова локалізація глибинних церебральних структур.
Стереотаксическая операція включає наступні основні етапи: 1) накладення трепанационного отвори спеціальної корончатой фрезою (діаметр 15-20 мм) під місцевою анестезією, розтин твердої оболонки, коагуляція кори в місці введення канюлі; 2) установка сте-реотаксіческого апарату на голові хворого або фік
сація голови в стереотаксичні апараті (в залежності від конструкції); 3) рентгенологічне дослідження головного мозку з обов'язковим контрастуванням шлуночків мозку; 4) визначення на рентгенограмах внутрімозкових орієнтирів і встановлення по відношенню до них локалізації шуканої мети мозку відповідно до даних стереотаксического атласу; 5) зіставлення просторової локалізації шуканої подкорковой структури з координатної системою стереотаксического апарату і перенесення отриманих розрахункових даних на напрямні пристрої апарату; 6) введення в задану підкіркову структуру кріогенної канюлі або електрода під рентгенологічним контролем; 7) деструкція подкорковой структури шляхом електролізу, високочастотної коагуляції або заморожування рідким азотом, або проведення електростимуляції через довгострокові внутрішньомозкові електроди.
Хірургічна мішень, т. Е. Що підлягає впливу глибинна структура мозку, обирається в кожному випадку індивідуально в залежності від виду патології. При паркінсонізмі, наприклад, найчастіше проводиться деструкція вентролатерального ядра таламуса, субталамі-чеського ядра або блідої кулі. При скроневої епілепсії найбільш стійкий лікувальний ефект дає деструкція мигдалеподібного тіла і гіпокампу. При больовому синдромі ефективна деструкція задніх вентральних ядер таламуса - кінцевих ядер спинно-таламического шляху і медіальної петлі. Іноді цю операцію доповнюють деструкцією медіальних ядер таламуса, які, за сучасними уявленнями, мають відношення до інтеграції сенсорних сприйнятті. За допомогою стереотаксичних операцій виробляють біопсію, а в деяких випадках, при глибоко розташованих пухлинах, здійснюють їх криодеструкцию (ріс.56).
При виборі місця для накладення трепанационного отвори в кістки черепа необхідно враховувати, що місце введення канюлі має перебувати на безпечній відстані від функціонально важливих зон кори і по шляху до хірургічної мішені канюля не повинна пошкоджувати інші важливі глибинні структури мозку. У зв'язку з цим найбільш часто точка для введення канюлі ізбі- рается B задньому відділі другу лобової звивини.
Методика операції. Накладають фрезевое отвір. Потім проводять пневмоенцефалографія, ре-
ж - вентрикулографію з введенням 30-50 мл повітря або водорозчинного контрастної речовини (конрей, димер-Х). Доцільно виробляти контрастне дослідження шлуночкової системи під візуальним контролем електронно-оптичного перетворювача, щоб виключити введення зайвого або недостатньої кількості повітря або іншого рентгеноконтрастного речовини Перед проведенням знімків голову хворого фіксують в стереотаксичні апараті, що забезпечує отримання ідентичних рентгенограм в ході операції. На пневмограммах в передньозадній і бічній проекціях визначають положення основних орієнтирів:
межжелудочкового отвори, передній і задній комис-сур. Важливим орієнтиром служить також шишковидне тіло, яке нерідко виявляється звапніння. Потім проводять розрахунки, що забезпечують встановлення локалізації подкорковой структури, в яку буде введена канюля або електрод Точні дані про становище шуканої структури по відношенню до вказаних вище орієнтирів хірург отримує зі спеціального стереотаксії-чеського атласу мозку людини.
Отримані розрахункові дані переносять на транспортири стереотаксического апарату, направитель ка-нюлі встановлюють під необхідним кутом. У нього встановлюють канюлю і після розтину твердої оболонки і коагуляції дрібних судин кори вводять її в мозок. Повільним обертанням кремальєри канюлю просувають на індивідуальну розрахункову глибину, після чого виробляють деструкцію подкорковой структури або інших утворень мозку. Діаметр вогнища деструкції зазвичай не перевищує 8- 9 мм. Деструкцію внутрішньомозкових структур можна також здійснювати за допомогою введення в мозок радіонуклідів або сфокусованих ультразвукових приладів, здатних виробляти обмежене руйнування мозкової тканини Якщо необхідно здійснити електростимуляцію, замість канюлі вводять електрод
Після завершення операції канюлю обережно витягують; випиляну корончатой фрезою кістка перед накладенням швів укладають на місце, рану зашивають наглухо; голову хворого звільняють з стереотаксического апарату. Місцеве знеболювання при цих операціях обумовлюється необхідністю контролю результату операції, а також для своєчасного розпізнавання можливих ускладнень.
Для усунення спастичності м'язів застосовується деструкція ядер мозочка (рис 57), яка проходить такі ж етапи, як і таламотомія.
Успіх операції в першу чергу залежить від точності попадання в задану структуру. При втручаннях на підкіркових утвореннях, розташованих поблизу внутрішньої капсули, ядер гіпоталамуса, помилка в розрахунках за все на 2-3 мм може викликати найсерйозніші ускладнення. В останні роки в стереотаксической хірургії для підвищення точності застосовують ЕОМ. Перспективним для стереотаксичної нейрохірургії є проведення операцій з використанням комп'ютерної томографії. Вона дозволяє використовувати зображення серійних зрізів мозку для точного визначення координат будь-якої точки в глибоких утвореннях мозку.