Поняття «онкологічна настороженість» має на увазі обов'язок лікаря будь-якого фаху при огляді пацієнта виключити симптоми, які вказують на онкологічну патологію.
Дещо інша ситуація з раком органів порожнини рота і ротоглотки.
Мінздоровсоцрозвитку РФ звертає увагу на той факт, що чисельність лікарів-фахівців первинної ланки (терапевтів, стоматологів, гінекологів та ін.) Значна і саме на них лежить тягар виявлення онкологічних захворювань на першій і другій стадіях захворювань, проте виявлення злоякісних новоутворень на ранніх стадіях залишається невисоким, що говорить про недостатню онконастороженості лікарів первинної ланки.
У сучасному суспільстві успіх в боротьбі з онкологічними захворюваннями як причиною смертності населення залежить від впровадження скринінг-програм, тобто системи масового обстеження осіб з груп ризику. Як правило, це односкладові діагностичні методи, що дозволяють не тільки виключити онкозахворювання, але і знизити фактори ризику (в тому числі шкідливі звички) або призначити додаткові методи обстеження.
Але спеціальність стоматолога, як з'ясувалося в результаті масштабного анкетування, у російських пацієнтів не асоціюється з онкологічною патологією, і бесіда стоматолога з пацієнтом на онкологічну тематику часом ставить пацієнта в глухий кут, тому що він очікував від прийому стоматолога інших емоційних переживань, пов'язаних з лікуванням зубів або ясен.
За даними онкопсихолог, ментальність населення Росії така, що слова «онкологія» і «рак» є найсильнішим стресовим подразником для носіїв російської мови. Ці слова, звернені лікарем до конкретного індивідуума, можуть гостро вплинути на структури його психічної діяльності і часто можуть викликати страх, паніку, депресію.
У даній анкеті серед п'ятдесяти типових питань є десять спеціальних, маркованих «зірочкою», позитивну відповідь на які дозволяє лікарю вступити в бесіду з пацієнтом для підтвердження факторів ризику по онкопатології.
Об'єктивно доведено, що подібний обгрунтований діалог з пацієнтом, який власноруч вказав один з насторожують лікаря факторів ризику (наприклад, факт перенесеного захворювання на рак у близьких родичів або куріння більше 15 сигарет в день), дозволяє лікарю-стоматологу майже гарантовано обґрунтувати необхідність проведення скринінг-тесту «ВізіЛайт Плюс».
Важливим аспектом є те, що лікар в результаті скринінг-тесту обіцяє не виявити рак, а, навпаки, передбачає виключити факт захворювання, щоб після закінчення прийому у пацієнта була мотивація відмови від шкідливих звичок. При отриманні згоди лікар повинен оформити з пацієнтом акт добровільної інформованої згоди на процедуру.
Подальші дії спрямовані на медичне обстеження. Переконавшись в симетричності особи, оцінивши стан шкірних покривів, лікар приступає до обстеження регіональних лімфатичних вузлів. Починає огляд з потиличних вузлів (рис. 2), потім обстежує вузли в проекції привушної слинної залози (рис. 3), надчелюстних (рис. 4), а при пальпації підщелепної зони (рис. 5) і по ходу кивательной м'язи (рис. 6) для зниження ригідності м'язів краще підтримувати пацієнта вільною рукою в області шиї ззаду.
Мал. 2. Пальпація лімфовузлів потиличної і завушній областей.
Мал. 3. Пальпація лімфовузлів в проекції привушної слинної залози.
Мал. 4. Пальпація надчелюстних лімфатичних вузлів.
Мал. 5. Пальпація підщелепної зони.
Мал. 6. Пальпація лімфовузлів по контурах кивательной м'язи.
Обов'язкова процедура бімануального пальпації, коли лікар вказівними пальцями правої і лівої руки пальпують тканини дна порожнини рота з внутрішньої і зовнішньої сторін назустріч. При цьому визначаються не тільки ущільнення м'яких тканин, але і рухливість кореня язика (рис. 7). Пальпація неба теж бажана.
Мал. 7. бімануального пальпації дна порожнини рота.
Звертають увагу на стан губ, а потім протягом однієї хвилини пацієнт полоще рот 1% -ним розчином оцтової кислоти, що входить в набір «Візілайт Плюс», для підсушування слизової порожнини рота з метою зміни рефракційно-оптичних властивостей слизової оболонки. Після цього лікар надягає спеціальні окуляри «Візілайт», дістає з упаковки пластиковий діагностичний картридж і, симетрично орієнтуючи опору пальців, надломлює картридж «до хрускоту» (рис. 8).
Мал. 8. Активація картриджа «до хрускоту».
Критерій успіху - поява блакитно-флюоресцентного світіння картриджа. Струшуючи картридж у напрямку вперед-назад, лікар домагається рівномірності світіння картриджа.
Таке джерело світла активується шляхом хімічної реакції від змішування двох рідин, що зберігаються в картриджі безпосередньо під целулоїдною оболонкою і всередині скляної лопнула ампули. Потім лікар вставляє картридж в порожнисту частину одноразового ліхтарика-ретрактора і фіксує в ній механізмом замикання рукоятки-поршня до характерного клацання.
Огляд проходить при вимкнених світильниках в кабінеті і на установці. Затемнення кімнати не потрібно. Огляд проводиться при направленні світла з ліхтарика-ретрактора таким чином, щоб відкрита частина ліхтарика була звернена до оглядати ділянці слизової (рис. 9), а тильна частина відсувала м'які тканини в протилежному напрямку.
Мал. 9. Огляд порожнини рота ліхтариком «Візілайт».
Огляд проводиться в тій же послідовності, як і традиційний огляд порожнини рота за допомогою дзеркала. Особливістю підходу при скринінгу є огляд ділянки ротоглотки, коли лікар тильною стороною ліхтарика-ретрактора отдавлівает корінь язика донизу і просить пацієнта видавати протяжний звук «а-а-а-а ...». При цьому потік світла повинен бути спрямований в бік ротоглотки.
Метою даного «світлового етапу» тесту є виявлення ділянок флуоресцентного відбитого світіння слизової, що говорить про факт скупчення в одному місці великої кількості клітин зі збільшеними ядрами. Зазвичай це білувате флуоресцентне світіння, але нами на практиці були відзначені випадки ніжно-блакитного і рожево-перламутрового світіння. Це світіння (позитивний етап тесту) необов'язково свідчить про злоякісний процес у слизовій, але є показанням до застосування другого етапу тесту «Візілайт» - фарбування.
Упаковка барвника «Ті-Блю» на основі толуїдинового синього фармацевтичної чистоти включає два тампона з 1% -ної оцтової кислотою (№ 1 і 3). Вони ідентичні. Тампон № 2 містить власне барвник. Для виконання етапу «прокрашивания» спеціальні окуляри вже не потрібні, якщо лікар запам'ятав місце світіння.
Першою дією слід розкрити упаковку тампона № 1 і витягти його з оболонки. Обробити ділянку «світіння» протягом 10-15 секунд з явним перекриванням кордонів «світіння» приблизно на 2 см в кожному напрямку.
Мал. 10. Прокрашенний ділянку слизової мови - свідчення до біопсії.
Наявність синіх ділянок слизової з очевидним топографічним центром дозволяє вважати тест «прокрашивания» позитивним. У нашій практиці зафіксовано два випадки, коли зони «світіння» і зони «прокрашивания» не збігалися на 0,5 см по межах, але рекомендація виробника якраз і радить розширювати зону «прокрашивания» по можливості більш ніж на 2 см від зовнішніх кордонів світіння .
При позитивному тесті прокрашивания пацієнт повинен пройти консультацію онколога. Співробітники кожного стоматологічного кабінету повинні знати, де веде прийом онколог, і направити пацієнта на процедуру біопсії тканин (скальпельний або щеточная). Розроблена спеціальна топографічна карта (рис. 11), в якій лікар-стоматолог відзначає кордону візуального фарбування барвником «Ті-Блю».
Мал. 11. Топографічна карта порожнини рота для онкоскринінгу.
Якщо перший тест - «світіння» - був позитивним, а етап фарбування негативним, то лікар повинен усунути фактори травмування підозрілої ділянки слизової і провести сеанс кератопластичну терапії. Через два тижні лікування тест «Візілайт» слід повторити, і якщо ділянка «світиться», то пацієнт скеровується до онколога для уточнюючої діагностики.
Слід мати на увазі, що якщо стоматолог бачить при огляді слизової ділянки гіперкератозу, ерозії або аномального потовщення без зв'язку з можливим травмуючим фактором і не мають ознак гострого запалення (наприклад, безболісний характер пальпації), він не проводить тест «Візілайт», а відразу направляє пацієнта на консультацію до онколога.
При цьому слід мотивувати цей крок пацієнта, уникаючи психологічного тиску, роблячи акцент не на завданні за допомогою лікаря-онколога виявити рак, а на факторі зняття можливих підозр для вироблення подальших рекомендацій. У медичній карті пацієнта слід відобразити і фактори ризику по онкологічної настороженості, виявлені в процесі анкетування, так само як позитивний або негативний характер кожного етапу тесту «Візілайт».