Paul A. Rosenberg and Matthew Malek
Перед пропозицією пацієнтові варіантів плану лікування необхідно оцінити питання стратегічної цінності зуба. Хоча деякі варіанти можуть бути простими, а розглядаються варіанти вибору можуть бути досить складними, клініцист повинен зважити роль безлічі чинників, що грають роль в остаточному успіху або невдачі клінічного випадку. Коли складність процедури виходить за рамки можливостей лікаря, слід направити пацієнта до фахівця. Повинні бути розглянуті фактори, що впливають на ендодонтичний прогноз, включаючи періодонтальний і реставраційний аспекти. У разі несприятливого ендодонтичного прогнозу кращою альтернативою є дентальний імплантат.
ендодонтичний прогноз
Прогностичні дослідження виявили ряд факторів, що впливають на результат первинного ендодонтичного лікування. За результатами систематичного огляду було встановлено, що відсутність периапикальной радіолюцентності значно покращує прогноз лікування кореневого каналу. Теж саме дослідження показало, що вітальність зуба не впливає на ендодонтичний прогноз до тих пір, поки немає змін в періапікальних тканинах. Дослідження показали, що розмір радіолюцентності впливає на результат ендодонтичного лікування. Інше дослідження показало, що існування норицевого ходу, вузького і глибокого периодонтального кишені, біль і виділення з свища роблять значний вплив на результат нехірургічного лікування кореневого каналу. Преопераціонная біль є не тільки одним з найважливіших провісників для поста болю, а й також впливає на виживаність зуба після ендодонтичного лікування.
Ці дані припускають, що всі існуючі раніше ознаки і симптоми, що впливають на прогноз лікування, поряд з прогностичними даними, пов'язаними з іншими дисциплінами, слід брати до уваги при розробці плану лікування. Вкрай важливо донести до пацієнта до початку лікування важливість прогнозу, ризики і вигоди від лікування.
Існує загальне переконання, що прогноз при Переліковування значно гірше, ніж при первинному лікуванні, але це переконання не завжди вірно. У систематичному огляді встановлено, що результат переліковування буде схожий з результатом первинного лікування лише за умови відновлення доступу до інфекції в апікальній області. Тим не менш, деякі дані вказують на те, що частота післяопераційної болю і загострень вище при Переліковування в порівнянні з первинним лікуванням. Присутність периапикального поразки перед лікуванням, якість пломбування каналу, і якість корональної реставрації значно впливає на результат переліковування.
Випадки переліковування ставлять перед клініцистом ряд завдань (Рис. 3-3 і 3-4). Важливі питання, які необхідно розглянути перед початком переліковування, включають наступні:
- Чому первинне лікування було невдалим?
- Чи можуть бути визначені ворота інфекції?
- Чи доступні для огляду рентгенограми, зроблені раніше?
- Чи існує очевидна процедурна проблема, яка може бути виправлена?
- Чи доступна система кореневих каналів для повторного доступу?
- Чи існують додаткові чинники (крім ендодонтичного), які можуть привести до невдачі?
- Чи є зуб стратегічно важливим в плані лікування?
- Чи розуміє пацієнт прогноз зуба і чи згоден на переліковування?
План переліковування повинен бути складений після визначення лікарем причини первинної невдачі і зважування інших чинників, які можуть вплинути на прогноз (наприклад, перелом зуба, неякісна реставрація) (Ріс.3-5 - 3-8). Випадки повторного лікування можуть зажадати хірургічного ендодонтичного лікування в поєднанні з нехірургічним Переліковування. У складних випадках планування лікування буде корисним направити пацієнта до фахівця. Якщо розглядається переліковування (з або без хірургії) зуба з виготовленням нової реставрації, розглядається варіант імплантації. Перед прийняттям оптимального рішення необхідно розглянути безліч факторів.
Деякі вітальні випадки придатні для лікування в одне відвідування. Число коренів, доступне час і навички доктора є факторами, які будуть розглянуті. Іншим важливим фактором є тяжкість симптомів пацієнта. Наприклад, пацієнт з сильним болем, з набряком або без, не повинні піддаватися тривалому візиту, що включає створення доступу, інструментації і обтурацию. Лікування в таких випадках має бути направлено на полегшення болю з пломбуванням каналу в наступне відвідування. Рішення клініциста про те, чи може пацієнт може комфортно перенести тривалий візит, має прийматися індивідуально в кожному клінічному випадку.
Є ряд переваг для призначення пацієнта на друге відвідування після початкового виявлення невідкладного стану внаслідок болю або набряку з або без соустя. Другий візит дозволяє клініцисту оцінити ефект лікування запалених і інфікованих тканин. Відстрочка пломбування каналу (-ів) дозволяє скоротити початковий візит у пацієнта по гострого болю.
Хоча деякі дослідження повідомляли про зменшення післяопераційної болю при лікуванні в одне відвідування, за даними систематичного огляду, частота пупку болів була однакова незалежно від кількості відвідувань. В іншому систематичному дослідженні було встановлено відсутність значних відмінностей у пупку болю / загострень при ендодонтичного лікування в одне або кілька відвідувань. Відмінності в методології досліджень пояснюють розбіжності даних.
За результатами систематичного огляду, щодо швидкості загоєння у випадках лікування в одне або кілька відвідувань не було виявлено ніяких відмінностей ефективності ендодонтичного лікування з точки зору радіологічного успіху
У більш пізньому сістематіческогом огляді також було доведено, що рівень загоєння інфікованих зубів не залежить від вибору в скільки відвідувань проводити лікування.
Девітальной зуби і періодонтит є мікробіологічну проблему. Важливо попередити проштовхування бактеріального дебриса в періапікальние тканини. Немає підстав проводити лікування в одне відвідування таких пацієнтів. Деякі вважають, що використання антимікробної пов'язки між візитами пацієнта необхідно для ретельної дезінфекції системи кореневих каналів. На відміну від цього, інші дослідники не виявили статистично значущих відмінностей при лікуванні девітальних зубів з апікальним періодонтитом в одне або кілька відвідувань. За даними систематичного огляду було встановлено, що лікування кореневого каналу в одне відвідування є кілька більш ефективним, ніж лікування в кілька відвідувань (на 6,3% вище швидкість загоєння). Тим часом, немає статистично значущої різниці в порівнянні двох цих методів. Це досить складне питання, тому що немає можливості визначити відмінності між групами внаслідок відмінностей у методології дослідження, включаючи обсяг вибірки, тривалості спостереження і методів лікування.
Цілком можливо, що повна елімінація бактерій зовсім не обов'язкова для загоєння. Можливо, що максимальне видалення бактерій, якісна пломбування, і своєчасно виготовлена якісна корональна реставрація можуть дати високий рівень клінічного успіху.
Проте, незалежно від числа відвідувань ефективна бактеріальна дезінфекція системи кореневого каналу має вирішальне значення
Планування лікування ендодонтичного випадку має грунтуватися на біологічних принципах. Пацієнти з наявністю симптомів гострого запалення представляють велику біологічну проблему, ніж ті, у яких зуб асімптоматічен. Набряк пов'язаний з абсцесом, запаленням клітковини або наявністю свища, які є ознаками патологічних процесів. Біологічна значимість цих станів повинна бути визначена перед постановкою конкретних цілей для кожного візиту.
Постановка конкретних цілей під час кожного візиту допомагає організувати лікування. Наприклад, в разі наявності неускладненого моляра або премоляра деякі клініцисти ставлять конкретну мету першого візиту, що включає створення доступу, ретельну інструментації з відстроченою обтурацией в друге відвідування. Неускладнені однокореневі вітальні зуби можуть бути проліковані в одне відвідування. Важливо, щоб в розпорядженні лікаря була достатня кількість часу для якісного завершення втручання без зайвої напруги.
Ці рекомендації мають під собою біологічне обґрунтування. Біологічно немає сенсу проводити часткову інструментації системи кореневого каналу, тим самим зберігаючи фрагменти запалених залишків пульпи або некротичного дебриса в каналі, так як ці залишки можуть викликати біль і сприйнятливі до інфікування. Клініцист повинен починати інструментації каналу тільки в тому випадку, якщо час дозволяє провести екстирпацію всіх тканин пульпи і очищення системи кореневого каналу.
Хоча в більшості випадків клінічні процедури, необхідні для завершення ендодонтичного лікування, можуть бути завершені в один візит, це не означає, що це кращий варіант лікування. Що може бути зроблено і що слід зробити - це дві різні завдання планування ендодонтичного лікування. Загальне здоров'я пацієнта, рівень тривожності, а також складність системи кореневого каналу - це фактори, які повинні бути прийняті до уваги.
Поділіться статтею з колегами