Сторонні тіла стравоходу є складною проблему практичної оториноларингології. Хворі з чужорідним тілом стравоходу потребують невідкладної допомоги. Несвоєчасні діагностика і видалення сторонніх тіл стравоходу нерідко призводять до розвитку важких, а іноді й небезпечних для життя захворювань: езофагіту, періезофагіта, перфорації стравоходу, медіастиніту.
Рання діагностика і невідкладна видалення сторонніх тіл з використанням сучасних методів знеболення складають основу профілактики ускладнень. Діагностика чужорідного тіла стравоходу під час езофагоскопії підтверджується, за даними різних клінік, у 23-70% хворих. Це робить проблему діагностики сторонніх тіл стравоходу в даний час надзвичайно актуальною, а також розроблення показань до езофагоскопії.
Сторонні тіла потрапляють в стравохід найчастіше випадково під час їжі. У психічно неповноцінних осіб може спостерігатися навмисне ковтання сторонніх тіл.
Причинами попадання сторонніх предметів в стравохід є зубочелюстная патологія (відсутність зубів, зубні протези, що закривають тверде небо), ковтання недостатньо пережованої їжі, зниження рефлексів слизової оболонки глотки під час алкогольного сп'яніння, неохайність під час їжі, шкідлива звичка тримати в роті різні предмети, патологічні зміни стінки стравоходу (рубцеві звуження, розширення вен).
Що стосується віку хворого з чужорідними тілами стравоходу, то необхідно відзначити, що 3/4 з них - особи, старше 40 років. 69,4% сторонніх тіл стравоходу локалізуються в шийному відділі, 24,2% - в середній третині і 6,4% - в нижній третині стравоходу. Найчастіше чужорідними тілами стравоходу є різні за формою і розмірами м'ясні, риб'ячі і пташині кістки. Можливі й інші сторонні предмети (у дітей це найчастіше монети і значки).
Клінічна картина стороннього тіла стравоходу визначається характером, розмірами, формою стороннього тіла, його локалізацією і термінами перебування в стравоході.
Хворі скаржаться на біль в нижньому відділі глотки або в стравоході як під час ковтання, так і в стані спокою, утруднення ковтання, збільшення салівації (за рахунок недостатнього ковтання слини), утруднене проходження їжі або повну її зупинку. Повний непроходження спостерігається внаслідок харчових завалів, в основному при рубцевих звуженнях стравоходу.
Велике значення має анамнез захворювання, т. Е. Скарги хворого на те, що він подавився кісткою або випадково проковтнув ту чи іншу чужорідне тіло. Але не завжди анамнез може вирішити питання постановки діагнозу. Часто складається така ситуація: хворий вказує на наявність стороннього тіла в стравоході, але воно там відсутня або визначається травма слизової оболонки стравоходу. Іноді скарги на потрапляння стороннього тіла в стравохід відсутні, але воно може бути там виявлено.
Загальний стан хворого в разі неускладненого стороннього тіла в стравоході, як правило, не порушено.
Обстеження хворого починається з зовнішнього огляду і пальпації шиї. Пальпація шиї в разі неускладненого стороннього тіла може не дати результатів. При наявності ускладнень визначаються больові місця, біль по ходу Трахеопіщеводний борозни, наявність інфільтрату, підшкірна емфізема.
Потім обов'язково проводять фарингоскопію і дзеркальну ларингоскопію, так як чужорідне тіло може виявитися в піднебінної мигдалині, корені язика або в грушоподібної кишені. Чужорідне тіло цих локалізацій може симулювати чужорідне тіло стравоходу. У 1/3 хворих визначається симптом Джексона - зосередження слини в грушовидних кишенях або в одному грушоподібної кишені з боку наявного стороннього тіла.
Після цього проводять бічну безконтрастна рентгенографію шийного відділу стравоходу по Земцову (рис. 169). На цих рентгенограмах вдається побачити як чужорідні тіла шийного відділу стравоходу, так і розширення параезофагальной клітковини, наявність повітря в м'яких тканинах шиї. Розширення позадітрахеальной тіні вказує на який розвинувся періезофагіт. Газові бульбашки свідчать про анаеробному характер інфекції.
Мал. 169. Бічна нативная рентгенограма шийного відділу стравоходу по Земцову. Чужорідне тіло стравоходу - м'ясна кістка
При наявності тіні, підозрілої на сторонній предмет, який знаходиться в межах хрящового скелета гортані, потрібно виключити наявність окостеніння задніх країв пластинок щитовидного або пластинки перстневидного хрящів. У разі травматичних пошкоджень або запальних змін в стравоході на рентгенограмах можна спостерігати симптом повітряної стрілки з вістрям, спрямованим догори. Цей симптом виникає внаслідок затримки газу, що виходить зі шлунка нижче локального набряку травмованої слизової оболонки.
Виявлення на оглядовій рентгенограмі грудної клітини затемнення і розширення середостіння свідчить про розвиненому медіастиніті.
Якщо безконтрастна рентгенографічне дослідження шийного відділу стравоходу виявляється малоінформативною, проводять контрастну рентгенографію стравоходу (рис. 170). Це основний метод виявлення сторонніх предметів грудного відділу стравоходу. Якщо є підозри на перфорацію стравоходу, то використання барію сульфату не рекомендується, так як це може послужити причиною додаткового інфікування середостіння і освіти стійкого депо барію. Тут доцільно використовувати йодоліпол або 50% розчин сергозин.
Мал. 170. Контрастна рентгенографія стравоходу. Чужорідне тіло - кісточка вишні в концентрично звуженому стравоході
Основним методом прямого дослідження стравоходу, під час якого видаляється чужорідне тіло, є езофагоскопія. Для цього використовують езофагоскопа з жорсткими трубками - езофагоскопа Мезріна, Брюнингс, Wolf і інші. Езофагоскопа проводять як під місцевим, так і під загальним знеболенням.
У разі сумнівного діагнозу стороннього тіла стравоходу потрібно використовувати фіброезофагоскопія, під час якої, крім уточнення діагнозу, можна також видаляти невеликі чужорідні тіла.
Після езофагоскопії, яка пройшла без ускладнень, хворому рекомендується дієта (рідка прохолодна їжа). При необхідності призначають протизапальне лікування. При значній травмі стінки стравоходу чужорідним тілом або трубкою езофагоскопа призначають голодування і парентеральне харчування протягом 1-3 днів, а також курс протизапальної терапії.
Сторонні тіла стравоходу можуть супроводжуватися наступними ускладненнями: езофагітом, параезофагітом, перфорацією стравоходу (рис. 171), медіастинітом. Іноді може виникнути таке ускладнення, як кровотеча з великих кровоносних судин в результаті переходу запального процесу на судинну стінку, рідше - безпосереднього пошкодження кровоносних судин чужорідним тілом.
Мал. 171. Контрастна рентгенографія стравоходу. Контраст в навколостравоходну просторі. перфорація стравоходу
Лікар, який надає допомогу хворим з чужорідними тілами стравоходу, повинен чітко знати клініку перфорації стравоходу. Перфорація стравоходу можлива безпосередньо чужорідним тілом або інструментами. Перфорація, що виникла раптово, є більш важкою, ніж щодо повільна перфорація стінки стравоходу, коли створюється тканинної обмежений бар'єр, що перешкоджає поширенню інфекції. У разі раптово розвивається перфорації в запальний процес швидко втягується клітковина середостіння.
Швидко розвивається перфорація характеризується виникненням дуже сильного болю в області шиї і за грудиною, освітою підшкірної емфіземи в області шиї і надключичних ділянок, підвищенням температури тіла, утрудненням ковтання і збільшенням саливации, наростанням лейкоцитозу і збільшенням ШОЕ, рентгенологічним розширенням позадітрахеального простору з наявністю повітря в навколостравоходну клітковині та середостінні.
У разі невеликих перфорацій в шийному відділі стравоходу і відсутності симптомів медіастиніту від термінового хірургічного втручання можна відмовитися. Призначають протизапальну лікування і парентеральне харчування, голодування протягом 2-3 днів. Очікувальна тактика може 'тривати від 3 до 5 днів. У разі наростання симптомів показана операція шийної медіастинотомія - оголення стравоходу і дренування навколостравоходну клітковини.
При наявності перфорації нижніх відділів стравоходу хворих необхідно направляти в хірургічне відділення для проведення передньої або задньої медіастинотомія. В такому випадку відкладати операцію не можна.
Д.І. Заболотний, Ю.В. Мітін, С.Б. Безшапочний, Ю.В. Дєєва