Хімічні опіки стравоходу і шлунка. Класифікація. Перша допомога. Лікування [+]
Травматичні ушкодження (зовнішні і внутрішні)
Опіки та їх наслідки
Хімічні опіки стравоходу.
Їдкі речовини (луги і кислоти) викликають тяжкі опіки стравоходу. Часті суїцидальні спроби серед дорослих і нещасні випадки у дітей, пов'язані з прийомом оцтової есенції, лугів або детергентів (наприклад, хлорного вапна). Найбільш небезпечні міцні лугу, що застосовуються в побуті. Меншим шкідливою дією володіють амміакосодержащіе миючі, відбілюючі і дезінфікуючі речовини, деякі медикаментозні засоби. Кислоти викликають більше пошкоджень в шлунку, ніж в стравоході. Рання поява опіків порожнини рота (або їх відсутність) і наявність дисфагії не відображає ступеня ушкодження стравоходу. Оцінка ступеня пошкодження вимагає термінового проведення ендоскопії. При лікуванні опіків стравоходу рекомендують негайно призначати кортикостероїди і антибіотики широкого спектру дії. У тих, що вижили можливий розвиток стриктур і карциноми стравоходу у віддалених термінах.
Випадковий або навмисний (з суїцидальної метою прийом всередину концентрованих кислот (оцтова есенція, акумуляторні електроліт) або щелочек (нашатирний спирт, каустична сода).
Кислоти викликають коагуляційний некроз тканин з утворенням щільного струпа, який перешкоджає проникненню речовини вглиб і зменшує попадання його в кров.
Луги викликають колліквационний некроз, який сприяє переносу і розповсюдження лугу на здорові ділянки. Опіки лугами характеризуються більш глибоким і поширеним ураженням стінки стравоходу.
Прийняте всередину речовина, крім місцевого, робить і загальнотоксичну дію з розвитком поліорганної недостатності (перш за все печінково-нирковою).
Виділяють 4 стадії патологоанатомічних змін:
Шок в найближчі години після травми.
Опікова токсемія через кілька годин починається превалювати.
ОАК- лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, підвищення гематокриту, гіпо- та діспротеінемія.
2 стадія Стадія уявного благополуччя (7-30 діб): Дотримуватись звичайних їжі стає кілька вільним, в результаті відторгнення некротізірованих тканин стравоходу приблизно з кінця 1-го тижня. Може з'явитися кровотеча.
Ускладнення: стравоходу кровотечі, перфорації стінки стравоходу, при наявності великих ранових поверхонь розвивається сепсис.
3 стадія - утворення стриктури (від 2 до 6 міс, іноді роками) При рентген- відсутність поздовжньої складчастості сліз.оболочкі, ділянки звужень стравоходу різної протяжності. Дисфагія збільшується. При езофагоскопіі- ранові поверхні покриті струпом, легко кровоточать.
Промивання порожнини рота і шлунка розчинами антидотів.
Рясне пиття (вода, молоко) з наступним викликанням блювоти.
Обов'язкове раннє (в перші години) промивання шлунка (обсяг рідини за віком - від 1 до 5 л).
Інтенсивна протишокова терапія.
Седативні препарати (піпольфен, супрастин).
При розвитку гострої ниркової недостатності - методи екстракорпорального очищення крові (аж до гемодіалізу).
Інфузійна терапія під контролем діурезу (за свідченнями - форсований діурез), антибіотикотерапія.
Пиття риб'ячого жиру, рослинного масла.
При опіках 2-3 ступеня раннє (з 7-8 дня) бужування відповідним віковим просвіту стравоходу бужом.
Раннє бужування стравоходу протягом 1-1.5 місяця в поєднанні з кортикостероїдами і лідазу.
В стадії освіти стриктури основний метод лікування - бужування.
Показання: бужування показано всім хворим з післяопіковими стриктура стравоходу (якщо вдається провести через звуження металевий провідник).
Протипоказання: медіастеніт, бронхопіщеводний свищ.
"Сліпе" - через рот.
Порожніми рентгеноконтрастними бужами по металевому провіднику (найбільш часто).
Під контролем езофагоскопа. Показано, коли виникають труднощі при проведенні провідника.
За принципом "бужування без кінця" (при наявності гастростоми у хворих з звитими і множинними стриктура).
Ретроградний (через гастростому).
Показання до оперативного лікування:
Повна облітерація просвіту стравоходу.
Неодноразові невдалі спроби проведення бужа через стриктуру.
Рецидив стриктури після бужування.
Стравохідно-трахеальних, стравохідно-бронхіальні свищі.
Перфорація стравоходу при бужування.
Більше двох років з моменту опіку.
При сегментарних стриктура - часткова пластика стравоходу.
При великих стриктура - тотальна пластика стравоходу з предгрудіннимі або внутрігрудінним розташуванням трансплантата з тонкої або товстої кишки.
Пошкодження стравоходу їдкими речовинами
Пошкодження стравоходу, викликані їдкими речовинами, виникають в результаті нещасних випадків і відзначені головним чином у дітей. У дорослих і підлітків проковтування їдких рідин зазвичай навмисно і здійснюється під час суїцидних спроб.
Їдкі речовини викликають як гостре, так і хронічне ушкодження. Луги розчиняють тканину і тому пенетрируют глибоко; кислоти викликають коагуляційний некроз, що обмежує їх пенетрацию. Відзначають кореляцію між глибиною ушкодження і концентрацією розчину гідроксиду натрію. Скорочення стравоходу бувають найслабшими біля кордону розділу поперечно-смугастої і гладкої мускулатур. Кліренс у цій зоні може бути значно слабкіше, тому їдкі речовини знаходяться в контакті зі слизовою оболонкою довше і діють на цьому рівні більше, ніж в нижніх відділах.
Порушення, викликані шкідливою дією лужного розчину, наступають в три фази. У гостру некротическую фазу, що триває 1-4 дні після пошкодження, відзначають коагуляцію і інтенсивну запальну реакцію, В фазу утворення виразок і грануляцій, що починається через 3-5 днів після пошкодження, поверхнева некротична тканина лущиться, залишаючи виразки на гостро запаленої основі, і грануляційна тканину заповнює дефект. Третьою фазою є рубцювання, яке виникає після 3-го тижня, наступної за пошкодженням. Попередньо сформована сполучна тканина починає скорочуватися, утворюючи в результаті цього звуження стравоходу. Протягом цього періоду зусилля хірурга повинні бути спрямовані на зменшення формування стриктури.
Клінічна картина опіку стравоходу визначається ступенем і розміром прврежденія. Ранні скарги включають біль в порожнині рота і загрудинний-ної ^ бласти, гіперсалівацію, біль при ковтанні і дисфагію. До частих симптомів відносяться лихоманка, кровотеча і блювота. У період фази рубцювання знову з'являються скарги на дисфагію, що обумовлено фіброзом і звуженням стравоходу. Якщо дисфагія не розвинулася протягом 8 міс, ймовірність розвитку стриктури незначна. Для встановлення ушкодження стравоходу пропонують ранню езофагоскопію. Огляд не повинен проводитися за межами проксимальної частини стравоходу з метою зменшення можливості перфорації. Рентгенографічне дослідження вкрай важливо для подальшого лікарського контролю з метою ідентифікації стриктур.
Негайне лікування полягає в обмеженні зони опіку за допомогою ковтання нейтралізують речовин протягом 1-го години. Луг або інші луги може бути нейтралізований прийомом оцтової есенції, розведеною в два рази лимонним або апельсиновим соком. Кислота може бути нейтралізована за допомогою молока, рідкого яєчного білка або антацидів. Блювотні засоби протипоказані, так як возобновляющаяся блювота містить в своїй масі їдка речовина, яке, маючи контакт із стравоходом, може викликати перфврацію при занадто сильній блювоті. Коректують гиповолемию і призначають антибіотики широкого спектру дії для зменшення запальної реакції і запобігання інфекційних ускладнень. Для забезпечення харчування поміщають еюностоміческую трубку. Оральне харчування можна починати, коли зменшується дисфагія, характерна для початкової фази. Проведення дилатацій можна здійснювати в перший день після пошкодження з метою запобігання просвіту стравоходу. Цей підхід суперечить іншому думку, що дилатацій можуть травмувати стравохід. Використання стероїдів для обмеження фіброзу спірно.
Наявність великого некрозу стравоходу часто призводить до перфорації, яку найкраще усувати за допомогою резекції. Коли відзначають значне залучення в процес шлунка, частину стравоходу, розташована поруч, завжди піддається некрозу або важкого опіку, при цьому повна гастректомія і майже тотальна езофагектомія стають необхідністю.
Загальновідомо, що шлунок, худа і товста кишка служать органами, використовуваними для заміщення стравоходу або через заднє середостіння, або за допомогою ретростернального підходу. Вільні трансплантати тонкої кишки, які отримують кровопостачання з верхньої щитовидної артерії, забезпечують відмінні результати. Мінімальні помилки в тактиці ведення хворого або техніці хірургічних втручань можуть привести до серйозних або навіть фатальних ускладнень.
Місце верхнього анастомозу залежить від виявленого розміру пошкодження фарінгеального або цервікального відділів стравоходу. Одужання - тривалий процес і може вимагати декількох ендоскопічних дилатацій і частих повторних операцій. Резекції у вигляді рукава, які виконують при наявності коротких стриктур, не можуть бути успішними, так як анастомоз виходить в зону патології.
Проведення обхідного шунтування пошкодженої стравоходу, що виник в результаті дії їдких речовин, проблематично. Якщо стравохід поміщають вліво, слід брати до уваги утворення виразок в результаті шлунково-стравохідного рефлюксу або розвиток карциноми. Однак великий хірургічний доступ, необхідний для видалення стравоходу, збільшує ризик ускладнень. Залишаючи стравохід на місці, хірург запобігає порушення функцій блукаючих нервів і шлунка. Більш досвідчені хірурги рекомендують видалення стравоходу, якщо ризик операції не надто високий.
Етіологія так само.
-біль в горлі, за грудиною, в епігастральній обл.
-блювота рідиною кольору «кавової гущі» зі слизом і домішкою червоної крові
-на слиз оболонці рота і глотки видно сліди опіку від прийнятої жтдкості.
-при пальпації живота-хворобливість і напруга м'язів епігастрію