Субдуральні гематоми - це скупчення вилилась крові або її згортків між павутинною оболонкою і внутрішньою поверхнею твердої мозкової оболонки. Вони можуть виникати від удару, противоудара і за рахунок ротаційних рухів головного мозку, але частіше за все є слід-наслідком противоудара в момент удару рухається голови про нерухомий предмет. Зазвичай місцем докладання сили є потилична область. Удар в бічну поверхню черепа формує субдуральні гематоми, як в зоні прикладання сили, так і противоудара.
Субдуральні гематоми зустрічаються не тільки у випадках переломів кісток черепа, а й збереження його цілісності. При переломах, що локалізуються-трудящих на видаленні від джерела кровотечі, розрив судин настає в результаті перерастяжения, внаслідок деформації черепа і зміщення головного мозку. У випадках збереження цілості кісток і твердої мозкової оболонки причиною розриву піальних судин може бути ротація голів-ного мозку у вертикальній (пошкодження вен, що впадають в саггитальний синуси) і в горизонтальній (пошкодження вен, що впадають в поперечний синус) осях.
Травма, яка веде до ротаційним і лінійному зміщення мозку, изме-рівняно швидкості в лінійному напрямку, не зміщує сагиттальний синус по відношенню до мозку. Відня відриваються в місці впадання їх у сагітталь-ний синус, на ділянці, де вони не покриті арахноидальной оболонкою. За локалізацією розрізняють конвекситальной, базальні, міжпівкульні і околостволовие субдуральні гематоми. За часом появи їх поділяють на гострі (до 3-х діб після травми), підгострі (до 3-х тижнів) і хрониче-ські (в більш пізні терміни, коли сформувалася сполучнотканинна капсула). Такий поділ гематом важливо для визначення місця удару і давності травми.
Клініка. Субдуральні гематоми постійно дратують мозок, викли-вая судинні патологічні реакції, набряк, що може привести до Сінд-рому здавлення мозку.
Причиною кровотечі в субдуральна простір можуть бути по-врежденія і захворювання судин головного мозку.
Травматичними джерелами кровотечі є пошкодження: артерій - середньої оболонкової і внутрішньої сонної, артеріальної гілки конвекситальной поверхні мозку, особливо у випадках наявності Анев-ризм артерій мозку; вен - внутрішньочерепних вен кори, мозкових вен, тон-Костень, коротких і прямих вен (сагиттальних і поперечних), впадаю-щих в синуси твердої мозкової оболонки (А.П. Ромоданов і співавт. 1982), перехідних вен на ділянці між поверхнею мозку і сагітальній синусами, перехідних вен при впадінні в поперечний синус, венозних синусів, діплоетіческіх вен; коркових і піальних судин, судин внут-рішнього листка твердої мозкової оболонки і вен, що проходять в субдураль-ном просторі, артерій і вен м'яких мозкових оболонок, поверхност-них мозкових судин в зоні вогнищ забою кори мозку, внутрішньомозкових або внутрішньошлуночкових гематом, кров з яких проривається в субдуральна простір, викликаючи вторинні мозкові виливу крові.
Нетравматическими джерелами кровотечі можуть бути: внутрен-ний геморагічний пахіменінгіт, прорив внутрімозкових виливів крові у осіб, які страждають на гіпертонічну хворобу та атеросклероз, розрив артеріальних і артеріовенозних аневризм судин головного моз-га, що супроводжується проривом крові з субарахноїдального простору-ства, або в субдуральна простір, або в шлуночкову систему.
За локалізацією субдуральних гематом без пошкодження кісток черепа можна вирішити питання про галузі застосування сили і напряму удару.
Після бічних і множинних ударів виникають субдуральні ге-матом супратенторіальні локалізації. Джерелом кровотечі бу-дуть вени, що впадають в поперечний синус, травмуються під час обертання голови навколо горизонтальній осі.
При ударі в сагиттальном або кілька косому диагональном направ-лення, падінні назад і ударі потиличної областю утворюється кратковре-менний протиударний вакуум між лобовими частками мозку і твердої мозкової оболонки, з наявністю негативного тиску в вакуумі; ковзання і зміщення мозку в порожнині черепа спереду назад або ж в косому напрямку створюють умови для різкого натягу парасагіт-тальних вен, з ймовірністю обриву піальних вен, що впадають в Сагит-тальний синус, і розвитком субдуральних гематом.
При ударі по голові ззаду в косому діагональному напрямку або ж ударі по боковій поверхні голови відбувається зміщення обох напів-Шарий у напрямку дії сил. Півкуля, що знаходиться в місці прикладання сили, починає пересуватися і притискається до великого серповидному відростка твердої мозкової оболонки, піальной вени сжи-маються. Півкуля, розташоване на протилежному боці, відх-дит від серповидноговідростка, вени натягуються і надриваються, що веде до утворення односторонньої субдуральної гематоми за механізмом противоудара.
Удар в сагітальній напрямку створює сприятливі умови для утворення двосторонніх гематом за механізмом противоудара, а в косому (діагональному) напрямку або ж удар в бічну поверхню голови викликає утворення односторонньої гематоми.
Виключно рідко субдуральні гематоми виникають ізольований-но в межах передньої черепної ямки. Це пояснюється наявністю тільки одиничних піальних вен, що прямують до сагітального синусу, в пре-справах підстави передньої черепної ямки і самих передніх відділах полю-са лобової частки.
У середніх відділах сагиттального і прилеглої до нього ділянки пере-днего відрізка синуса є багато легко рвуться великих парасагіттальной вен, які формують одно- і двосторонні гематоми. В зад-них відділах вони утворюються рідше, ніж в передніх.
Кровотеча з розірваних судин в субдуральному просторі практично не зустрічає перешкод, в зв'язку з чим субдуральна гемато-ми зазвичай великих розмірів, нерідко поширюються над двома-трьома частками мозку, а іноді і над всією півкулею.
Обсяг субдуральних гематом коливається в межах від 5-10 см 3 до 250-300 см 3. У випадках, що закінчилися летальним результатом від здавлення і дислокації мозку субдуральної гематомою, обсяг крові становить бо-леї 120 см 3.
Кількість крові, що вилила залежить від характеру джерела кровотечі (венозний, артеріальний), калібру і числа пошкоджених судин, темпу і тривалості кровотечі, супутніх внутрішньочерепних кро-воізліяній, стану системи згортання крові.
Форма субдуральних гематом найчастіше плащевідная або пластінча-тая. Товщина їх становить близько 1 см. Такі гематоми здатні поширенням рюється на опуклу поверхню і основу мозку, а двосторонні можуть повністю покрити весь головний мозок. Локальні гематоми при одному і тому ж обсязі вилилась крові виявляються більш небезпечними через більш грубого місцевого здавлення і зміщення головного мозку.
Морфологія. На секції після видалення пластинчастої односторонньої гематоми покрите нею півкуля видається дещо зменшений-ним в обсязі, звивини його опуклі, рельєфні, борозни широкі. Протилежну півкулю збільшено в обсязі, поверхня його голод-кая, звивини різко сплощені, а борозни звужені і згладжені.
Станом субдуральної гематоми можливо встановити давність травми. Так вважає Т.М. Уткіна та ін. (1978).
Протягом 1-го години кров рідка. Через 2-3 год починається її сверт-вання.
Протягом доби кров рідка з неоформленими дрібними і пухкими пакунками.
До кінця 2-3-х діб гематома повністю сформована і представлена суцільним пухким темно-червоним згортком.
До кінця 1-го тижня згорток набуває коричневого відтінку, неміцно зрощені з внутрішньою поверхнею твердої мозкової оболонки.
Протягом 2-го тижня зрощення згортка з твердої мозкової оболонки більш міцне. При виділенні гематоми на твердої мозкової оболонки зберігається тонкий кришиться коричневий пласт сухих згортків крові.
У більш пізні терміни формується сполучнотканинна капсула, яка поступово потовщується, і через кілька місяців гематома при-знаходить коричнево-сірого відтінку.
Субдуральні гематоми розсмоктуються дуже повільно. Їх сліди у вигляді сірувато-жовтих плям або накладень на твердої мозкової оболоч-ке можна виявити через багато років після травми.
Значення для практики
За субдуральним гематом можна встановити механізм і давність травми, генез смерті, ступінь тяжкості тілесних ушкоджень.