Субтенторіальні пухлини з-ють приблизно 25-27% від опухо-лей головного мозку. Особливо часто вони зустрічаються у дітей - 70% всіх новоутворень головного мозку. У дорослих пухлини цієї локалізується-ції складають менше 25%.
Серед суб тенторіальних пухлин найбільш ча-сто зустрічаються гліоми (медуллобла- стоми - 45%, астроцитоми - 25%), рідше - невриноми слухового нерва (8%), метастази раку (6,5%), епенді- моми (5% ), ангіоретікулеми (2%), холестеатоми (0,6%) та інші новооб-разования [Бабчін І.С. Бабчі- на І.П. 1973].
Субтенторіальні гліоми в зави-ності від локалізації і клиниче-ських проявів можуть бути розділі-ни на гліоми мозочка, стовбура мозку (середнього мозку, моста мозку і про-делегувати мозку).
Гліоми мозочка складають бо-леї 70% пухлин задньої черепної ямки. У дітей молодшого віку пре-володіють медуллобластоми, в середовищ-ньому віці - астроцитоми і ангіо- ретікулеми. У зрілому і літньому віз-расте частіше зустрічаються гліобластоми і метастази раку. Залежно від клінічної картини виділяють гли-оми хробака і півкуль мозочка. У черв'яка мозочка найбільш часто про-наружіваются медуллобластоми, ко-торие типові для дітей молодшого віку.
Першими клінічними симпто-мами цих пухлин є нару-шення статики і гіпертензійного головний біль, на висоті яких віз-ника блювота. Потім по мірі поширенням странения медуллобластоми на пів-Ушаров мозочка з'являються ні-стагм, порушення при виконанні динамічних мозочкових проб. У міру зростання пухлини і здавлення про-світла IV шлуночка збільшуються ги-пертензіонние явища, з'являються застійні диски зорових нервів на очному дні.
Гліоми півкульмозочка у дітей старшого віку представлені Астроцитома (нерідко з кістою) і ангіоретікулемамі; у дорослих - ас-троцітомамі, гліобластома і ме-тастазамі раку.
Маніфестація цих пухлин, як правило, починається з гіпертензіон- них явищ і розвитку застійних дисків зорових нервів. Потім при-з'єднуються і односторонні моз-Жечкова полушарние симптоми.
У запущених випадках мозочкові симптоми стають двосторонні-ми, з'являються напади тонічних децеребрационной судом і бульбар-ні симптоми.
Діагностика гліом мозочка ос-новивается на появу гіпертензі- ційних явищ, хиткості ходи (що характерно для поразок хробака мозочка), мозочкових полушарних симптомів. Діагностиці цих опухо-лей сприяють дослідження очей-ного дна, вентрикулографія (при за-стойних дисках зорових нервів), пневмобульбографія і особливо ре-зультати КТ і МРТ.
Диференціальну діагностику слід проводити з пухлинами IV же-лудочка, мостомозжечкового кута, ство-ла головного мозку, пухлинами супра- тенториальном локалізації (напри-заходів, при лобової астазии і абазии).
Гліоми стовбура головного мозку. Пухлини стовбура мозку діагностують відносно рідко (близько 3% від усіх пухлин головного мозку). Значну-кові частіше вони зустрічаються у дітей і складають від 8 до 15% пухлин головного мозку в дитячому віці. Серед гліом стовбура мозку найбільш часто виявляються різні астро-цітоми і гліобластоми, рідше ан-гіоретікулеми і метастази раку. Залежно від локалізації гліоми стовбура мозку поділяють на гліоми середнього мозку, моста мозку і продол говатого мозку.
Гліоми середнього мозку. У зависи-мости від місця первинного зростання раз-розрізняють гліоми четверохолмия і но-жек мозку. При первинному ураженні четверохолмия на перший план виступила-пают порушення зору у вигляді парезу погляду догори, порушення конверген-ції, анизокории, миоза або мидриаза зі зниженням або зникненням ре-акції зіниць на світло. Потім присівши-единящей двосторонні порушення слуху.
Для гліом ніжок мозку характер-ни альтернирующие синдроми, пер-вимі проявами яких являють-ся симптоми ураження ядер очі-рухового нерва. Потім при вра-Стань гліоми в основу ніжки мозку виникають провідникові пі-рамідние симптоми на протипожежні-помилковою стороні (синдром Вебера).
При здавленні руброспінальний і мозочкових провідних шляхів по-є хореоатетоїдні руху і интенционное тремтіння в протидії положную кінцівках (синдром Бе-недікта). Поразка медіальних ко-ленчатих тел призводить до зниження слуху, латеральних - до гемианопсии, дорсальних відділів покришки - до парезу погляду догори.
При пухлинах ніжки мозку і чет-верохолмія в зв'язку з близькістю водо-проводу середнього мозку порівняно рано виникають гипертензионно-гід роцефальние явища.
Діагностика пухлин ніжки моз-га і четверохолмия грунтується на виявленні поєднання гіпертензіон- но-гідроцефальний явищ з альтер-нірующімі синдромами, парезом погляду, порушеннями зорових і слухових функцій.
Уточненню діагнозу допомагають вентрикулография з водорозчинні-ми контрастують речовинами, що дозволяє виявити зміщення і здавлення водопроводу середнього моз-га, результати КТ і МРТ.
Диференціальну діагностику проводять з пухлинами шишкоподібної залози, задніх відділів III шлуночка, порушеннями кровопостачання середовищ-нього мозку, розсіяним склерозом.
Гліоми мосту мозку. Серед опухо-лей стовбура мозку найбільш часто зустрі-чаються гліоми мосту (астроцитоми, гліобластоми, рідше метастази раку).
Клінічні прояви гліом моста залежать від місця початкового ро-ста пухлини. У зв'язку з цим виділяють три основних клінічних синдрому: синдром покришки, синдром основа-ня і синдром половинного вражений-ня моста.
Гліоми покришки моста в пер-шу чергу проявляються ураженням ядра відвідного нерва (VI) в сполучення-ванні з ураженням лицьового нерва (VII), корінець якого огинає ядро цього нерва. Потім приєднуються двосторонній парез погляду (ураження заднього поздовжнього пучка), порушен-ня ходи і статики. У пізній ста-дии захворювання виявляються симпто-ми ураження пірамідних шляхів і гіпертензійного-гідроцефальний яв-лення.
Першим клінічним проявлени третьому гліом підстави моста є спастичний геми-або тетрапарез з псевдобульбарними порушеннями. Незабаром приєднуються мозочкові порушення. Гіпертензійного Сінд-ром, як правило, відсутня.
Найбільш часто зустрічаються гліо-ми однієї з половин моста. Клиниче-скі вони проявляються наявністю таких альтернирующих синдромів, як син-Дроми Мийяра - Гюблера і Фовіля, що поєднуються з парезом погляду в сто-рону пухлини. Порушення чутливих-ності виникають пізніше, висловлю-ни не різко. Часто відзначаються одно- і двосторонні мозочкові симпто-ми. Гіпертензійного явища можуть виникнути в термінальній стадії захворювання.
При діагностиці гліом моста мозку слід звертати увагу на наявність альтернирующих синдромів, при яких уражаються ядра V, VI, VII черепних нервів, геми і тетрапа-різів з псевдобульбарним синдромом і мозочкових порушень. При цьому слід враховувати пізніше возникно-вение внутрішньочерепної гіпертензії. Рівняючи діагностика гліом стовбура мозку можлива лише за допомогою КТ і МРТ. За допомогою вентрікулогра-фії можна виявити збільшення об'єк-ема моста.
Диференціальну діагностику проводять з пухлинами IV шлуночка, стовбуровим енцефалітом і розсіяний-ним склерозом.
Гліоми довгастого мозку. Первинні пухлини довгастого мозку зустрічаються рідко. Першими їх клінічними ознаками є бульбарні симптоми, обумовлені ураженням ядер IX, X і XII черепних нервів (дизартрія, дисфонія, дісфа- гия). Потім приєднуються двигун-ні, чутливі і мозочкові провідникові симптоми різної сте-пені вираженості. Найбільш раннім симптомом гліоми довгастого мозку може бути сильна блювота. Внут-річерепной гіпертензії при цих опу-холях зазвичай не спостерігається, так як хворі гинуть на більш ранніх ця-пах захворювання.
Діагноз гліоми довгастого мозку базується на наявності блювоти, бульбарних проявів, двигун-них, чутливих і мозочкових провідникових симптомів.
• Диференціальну діагностику гліом довгастого мозку проводять з пухлинами IV шлуночка, енцефало-те стовбура мозку і розсіяним скле-розом.
Пухлини області IV шлуночка зустрічаються досить часто. Вони со-ють близько 7% пухлин головно-го мозку, а серед пухлин задньої че-ріпової ямки - до 15-20%. Серед пухлин IV шлуночка найбільш часто зустрічаються епендимоми, рідше - хо- ріоідпапілломи і холестеатоми.
Клінічні прояви у мно-гом залежать від місця початкового росту і його спрямованості. При пухлинах оральних відділів ромбовидноїямки з поширенням їх в водопровід середнього мозку на ранній стадії забо-левания виникають горизонтальний ністагм, напади системного голо-в оточенні, вимушене положення голови, напади різкого головного бо-ли, синдром Брунса. В подальшому можуть приєднуватися поразки VI і VII черепних нервів, заднього поздовж-ного пучка (парез погляду).
Пухлини каудальних відділів ром-бовідной ямки, що поширюються в більшу потиличну цистерну, вже на початку захворювання проявляються блювотою, потім виникають бульбарні порушення (розлади ковтання, фонації, артикуляції) і гіпертензією-ційні явища. Пухлини бокового за-ворота IV шлуночка клінічно про- є нападами головокруже-ня, вимушеним положенням голо-ви, порушенням чутливості в зонах Зельдера, вестибулярних і слу-хових функцій. В подальшому по мірі росту пухлини в порожнину IV шлуночка-дочка виникають гіпертензійного явища.
Діагностика пухлин в області
IV шлуночка грунтується на виявле-ванні симптомів подразнення образо-ваний ромбовидноїямки і наростити-ня внутрішньочерепної гіпертензії. Діагностиці цих пухлин способст-вуют офтальмологічне і отіатрі- чеський обстеження, пневмобульбог- рафия, вентрикулографія з водораст-ворімим контрастує вещест-вом. Однак найбільш безпечними і інформативними методами дослід-вання є КТ і МРТ.
Диференціальну діагностику пухлин області IV шлуночка проводять з пухлинами стовбура мозку і мозочка.
Пухлини мостомозжечкового кута складають від 12 до 13% від усіх опухо-лей головного мозку і х / з усіх новооб-утворень задньої черепної ямки [Баб- чин І.С. Бабчіна І.П. 1973]. Наибо-леї часто серед них зустрічаються неврі- номи слухового нерва, значно ре-же - менінгіоми і холестеатоми.
Невриноми слухового нерва. В клі-ническом перебігу неврином слухового нерва Б.Г.Егоров (1969) виділив подружжя-ре стадії: I - отіатрії ическая, II - ото неврологічна, III - гіпертензіон- ная, IV - бульбарна.
У отіатріческой стадії заболева-ня найбільш часто першим проявле-ням стає шум у вусі на стороні розвитку пухлини. Потім приєдналися-ється зниження слуху, яке хворі можуть довго не помічати.
Отоневрологіческого стадія клини-но характеризується, поряд з порушен-нями слуху, появою симптомів ураження лицьового нерва по перифери-зації типу і корінцевим ураженням третьому трійчастого нерва у вигляді зниження та зникнення корнеального рефлексу, зниженням чутливості слизу-стій оболонки порожнини носа; при пораже-ванні проміжного нерва-порушен-ням смаку на передніх двох третинах язи-ка на стороні пухлини. Здавлення пів-Ушаров мозочка пухлиною проявляється мозочка недостатністю.
У гипертензионной стадії захворю-вання виникають головний біль, тош-нота і блювота, застійні диски зри-них нервів.
Бульбарная стадія захворювання характеризується здавленням продов-говатого мозку, що виявляється бульбарними порушеннями (Дізарт-рией, дисфонией, дисфагією, знижуючи-ням глоточного рефлексу і т. Д.).
Діагностика неврином слухового нерва ґрунтується на появу шу-ма в вусі, прогресуючого зниження слуху аж до повної глухоти, симптомів здавлення трійчастого і ли-цевого нервів, мозочкових і буль-барних симптомів, а також внутріче-ріпової гіпертензії.
Ранній діагностиці неврином слухо-вого нерва сприяють цілеспрямований-ве отіатріческой обстеження, рентген-монографій піраміди скроневої кістки по Сгенверсу, при якій можна виявити початкове розширення внутрішнього слу-хового проходу, дослідження бічний цистерни за допомогою водорозчинних контрастують речовин, КТ та МРТ.
Диференціюють невриноми слу-хового нерва від арахноидита і сосуди-стих аномалій мостомозжечкового кута, пухлин моста, невриноми трой роздрібного нерва, менінгіоми і холесте- атоми мостомозжечкового кута.
Субтенторіальні менінгіоми. Менінгіоми задньої черепної ямки зустрічаються рідко. Вони складають менше 2% від пухлин головного моз-га, а серед внутрішньочерепних менінгіт-му - не більше 8-9%.
У задній черепній ямці зустріч-ються менінгіоми мостомозжечкового-го кута, мозочкового намету і ската.
Менінгіоми мостомозжечкового кута на відміну від невриноми слухового нерва рідко призводять до повної глухоти на стороні поразки і порівняно рано проявляються внутрішньочерепної гіпертензії. Шум у вусі, характерний для раннього періоду розвитку невриному-ми VIII нерва, практично відсутня в початковому періоді розвитку Меніни-гіоми. Нерідко першими прояви-ми цих пухлин можуть бути мозжеч-кові симптоми. У пізніх стадіях розвитку менінгіоми мостомозжеч-кового кута з'являються симптоми здавлення моста і довгастого моз-га, виникають явища бульбарного па-раліча. У цих випадках відзначаються ви-вираз гипертензионно-гідроце- фальние явища.
Діагноз менінгіоми мостомозжеч-кового кута грунтується на поєднанні симптомів ураження V, VII і VIII че-Ріпне нервів, мозочкових симптомів і рано виникає внутрішньочерепної гіпертензії. При цьому повна глухота на стороні поразки відзначається рідко. На відміну від неврином слухового нерва на рентгенограмах піраміди скроневої кістки розширення каналу внутрішнього слухового проходу не виявляється.
Встановленню діагнозу менінгіт-оми мостомозжечкового кута спосіб-обхідних вертебральна АГ, дозволяю щая виявити власну судинну мережу пухлини, результати КТ і МРТ.
Диференціюють менінгіоми мостомозжечкового кута від невриному-ми слухового нерва, холестеатоми і арахноїдиту мостомозжечкового кута.
Менінгіома мозочкового намету може довго протікати безсимптомно. Іноді виникає головний біль в об-ласті чола і орбіти. Першими при цих пухлинах, як правило, появля-ються гипертензионно-гідроцефаль- ні симптоми. При досягненні ме нінгіомой значних розмірів наступають декомпенсація і швидке наростання симптомів ураження стовбура мозку на Мезенцефальние, а за-тим на бульбарном рівні. З'являється-ся виражені мозочкові симпто-ми. У цей період на очному дні об-наружівается виражений застій в дисках зорових нервів.
Діагноз менінгіоми мозочкового намету грунтується на виявленні симптомів подразнення мозочкового намету і ранню появу внутріче-ріпової гіпертензії. Постановці пра-вильного діагнозу сприяють вер-тебральная АГ, результати КТ і МРТ.
Диференціюють менінгіоми мозочкового намету від пухлин шиш-ковідной залози, мезенцефальних від-делов стовбура мозку, гліом мозочка.
Менінгіоми ската розвиваються повільно з поступовим здавленням базальних відділів моста і продолго-ватого мозку. Поступово наростають явища ураження пірамідних пу-тей, V-XII черепних нервів, появля-ються бульбарні порушення і присівши-единящей внутрішньочерепна гіпертензія зія. У діагностиці пухлин ската велику роль відіграє вертебральна АГ. На ангиограммах можуть бути про-дуть виявлені судинна мережа пухлини і зміщення базилярної артерії кзади і в одну зі сторін залежно від напрямку переважного ріс-та пухлини. Суттєве значення для діагностики менингиом ската мають КТ і МРТ.