Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
Ю. В. Іванов, доктор медичних наук
Н. А. Соловйов, кандидат медичних наук
С. М. Чуднов, доктор медичних наук, професор
Клінічна лікарня № 83, РМАПО, Об'єднана лікарня МЛСО, Москва
Найважливішою проблемою в хірургічній ендокринології є лікування захворювань щитовидної залози (ЩЗ), які останнім часом перетворилися в поширену ендокринну патологію [2, 4, 5]. Наприклад, в хірургічних стаціонарах Німеччини серед усіх хірургічних втручань операції на ЩЗ за частотою виконання посідають третє місце після апендектомії і видаленням грижі [7].
Актуальність проблеми діагностики лікування захворювань ЩЗ визначається наступними основними параметрами: 1) надзвичайної поширеністю йододефіцитних захворювань (ЙДЗ) в Росії і за кордоном при відсутності адекватної масової йодної профілактики [3]; 2) складністю вибору лікувальної тактики, в тому числі визначення показань до операції [1, 6].
Основні етапи діагностики
Ультразвукове дослідження ЩЗ. Даний метод дозволяє визначити збільшення обсягу і дифузні зміни в тканині ЩЗ, кількість вузлів в залозі, їх розміри і структуру. Клінічно значимими і які вимагають активних і лікувальних заходів ми вважаємо вузли розміром 1 см і більше. Всі хворі з вузлами ЩЗ 1 см і більше підлягають обов'язковій пункційної тонкоголкової аспіраційної біопсії (ПТАБ) під ультразвуковим (УЗ) наведенням з наступним цитологічним дослідженням пунктату. Точність дослідження (інформативність) в нашому стаціонарі становить до 84%, чутливість і специфічність методу - до 90%.
За вказаний період нами було проаналізовано ехограми 261 пацієнта з вузловими утвореннями ЩЗ з хірургічного та ендокринологічного відділень. Ми застосовували стандартне УЗД, а також колірне доплерівське картування (за методикою ендокринологічного наукового центру РАМН) (рис.).
Малюнок. Виконання пункції тонкоголкової аспіраційної біопсії під ультразвуковим наведенням
УЗ-характеристика деяких захворювань ЩЗ представлена в таблиці 2.
УЗ-семіотика деяких захворювань ЩЗ
Освіти округлої форми з чіткими контурами. Ехогенності найчастіше знижена, при допплеровском скануванні визначається виражена васкуляризація по периферії освіти
Нечіткі контури, солідна структура, знижена ехогенність в поєднанні з пристеночной гіперехогенний, іноді - наявність мікрокальцинатів, відсутність капсули
Радіоізотопне сканування. За характером накопичення ізотопу виділяють «гарячі», «теплі» і «холодні» типи вузлів. Сцинтиграфічна характеристика вузла не дозволяє зробити висновок про його морфологічної структурі. Цей метод застосовується нами в першу чергу для діагностики функціональної автономії (ФА) ЩЗ (уніфокальная ФА, в тому числі тиреотоксическая аденома; мультифокальна ФА, в тому числі багатовузловий токсичний зоб; дисемінована ФА).
Вибір ізотопу залежить від декількох факторів. 99м Тс, найбільш поширений і використовуваний ізотоп, з коротким періодом напіврозпаду (6 год), який, подібно до йоду, активно накопичується в ЩЗ, але на відміну від нього не піддається органіфікації (низьке поглинання препарату ЩЗ значно знижує дозу опромінення) і дає можливість оцінити динаміку кровотоку через ЩЗ і швидкість акумуляції ізотопу. Описані властивості не дозволяють використовувати препарат для виявлення загрудинної зоба, аберрантной тканини ЩЗ та метастазів раку ЩЗ, так як через легкої дифузії препарату в тканину ЩЗ і назад в кров випромінювання з внутрішньосудинних джерел або слинних залоз може спотворити результати. 131 J через відносно великий променевого навантаження в даний час застосовують дуже рідко і тільки для виявлення метастазів раку ЩЗ. 125 J через тривалого періоду напіврозпаду (60 днів) практично не використовується. Найкращими робочими характеристиками (короткий період напіврозпаду) володіє 123 J, проте його застосування обмежене високою вартістю.
Показання до сцинтиграфії ЩЗ і вид ізотопу, в залежності від мети дослідження, представлені в таблиці 3.
Показання до сцинтиграфії ЩЗ і вид ізотопу в залежності від мети дослідження
Комп'ютерну томографію (КТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ) ми застосовуємо за суворими показаннями перед операцією для виявлення залишкової тканини ЩЗ при рецидивних зобах і в випадках визначення при плановому гістологічному дослідженні раку ЩЗ.
Лабораторні дослідження також входять в обов'язкову схему обстеження хворих при захворюваннях ЩЗ. Визначення спекотних і функції ЩЗ (Т 3. Т 4. ТТГ) знижує ризик наявності в ній злоякісного процесу. Визначення тіреостімулірующіх аутоантитіл ми використовуємо як маркер ДТЗ (метод ІФА). Пробу на все аутоантитіла до рецепторів ТТГ (виявляються у 75% хворих з ДТЗ) провести простіше і дешевше, ніж пробу на тиреостимулюючого аутоантитіла. Антитіла до мікросомальним антигенів і до йодідпероксідазе специфічні для ДТЗ, а також хронічного лімфоцитарного тиреоїдиту (ХАЇТ), і їх визначення проводиться з метою диференціальної діагностики з іншими захворюваннями ЩЗ, що супроводжуються тиреотоксикозом.
При диференціальної діагностики ХАЇТ і ДТ3 слід враховувати наступне: поглинання радіоактивного йоду ЩЗ при ХАЇТ знижено, тоді як при ДТЗ підвищений; відношення Т 3 / Т 4 при ХАЇТ менше 20: 1, а при ДТЗ більше 20: 1; антитіла до мікросомальних антигенів виявляються у 85% хворих з ХАЇТ і не більше ніж у 30% хворих з ДТЗ; тиреостимулюючого аутоантитіла, навпаки, виявляються переважно при ДТЗ.
При підозрі на медулярний рак показані визначення рівня кальцитоніну в крові і проведення проби з пентагастрином. Діагноз медуллярного раку вважається встановленим, якщо рівень кальцитоніну підвищується через 3-5 хв після внутрішньовенного введення 0,5 мкг / кг пентагастрина. Однак оцінювати отримані результати слід тільки в комплексі з даними УЗД, сцинтиграфії і результатами ПТАБ, оскільки можливе деяке підвищення рівня кальцитоніну при раку іншої локалізації (в тому числі при раку легкого, товстої кишки, молочної залози, підшлункової залози і шлунка). Деякі важкі непухлинні захворювання (наприклад, ниркова недостатність) і стану (шлунково-кишкова кровотеча) також можуть супроводжуватися підвищенням рівня кальцитоніну в крові.
Показання до оперативного втручання
- Підозра на злоякісне новоутворення при цитологічному дослідженні.
- Новоутворення, в якому при цитологічному дослідженні виявляються фолікулярні структури (для виключення фолікулярного раку ЩЗ необхідно тільки гістологічне дослідження матеріалу, отриманого при операції).
- Кісти ЩЗ при візуалізації капсули кісти при УЗД в динаміці після ПТАБ під УЗ-наведенням (якщо немає підозри на злоякісний процес в цитологічному відповіді), а також стабільне накопичення рідини після дворазовий пункцій з евакуацією рідинного вмісту і спроби домогтися склерозування порожнини кісти при введенні етилового спирту .
- Вузли діаметром 2 см і більше (підлягають оперативному лікуванню без спроби проведення терапії).
- Відсутність ефекту при лікуванні вузлового еутиреоїдного зоба протягом 6 міс.
- ДТЗ при неефективності, наявності протипоказань до лікування 131J антитиреоїдних препаратів, в тому числі у хворих з великим зобом, рецидивами тиреотоксикозу після консервативної терапії (два і більше курсу радіоаблаціі; при прийомі тиреостатиков (тиамазол, тирозол, мерказолил) протягом 1 року без зняття тиреотоксикозу ), в разі поєднання тиреотоксикозу з вузлами в ЩЗ, у віці до 40 років (протипоказання до радіоаблаціі); обов'язковий переклад в еутіероз перед операцією.
- Декомпенсація ФА з розвитком синдрому тиреотоксикозу і виявленням вузла при УЗД.
- Здавлення вузлом або зобом, в тому числі дифузним еутиреоїдним, навколишніх тканин і органів (при будь-яких захворюваннях ЩЗ).
- Некупирующейся больовий синдром, наростання клініко-лабораторних показників інтоксикації, абсцедирование і поява порожнини розпаду при гострому гнійному тиреоїдиті.
- Гіпертрофічна форма ХАЇТ з неопластичними процесами в ЩЗ.
- Хронічний фіброзний інвазивний тиреоїдит Ріделя.
- У всіх випадках виявлення атипових і аберантних зобов, за винятком повної ектопії (висока ймовірність розвитку раку ЩЗ).
Таким чином, розробка і використання в клінічній практиці чіткого алгоритму обстеження хворих з різними захворюваннями ЩЗ дозволяють значно поліпшити результати передопераційної діагностики. Провідна роль в передопераційної діагностики захворювань ЩЗ належить пункційної тонкоголкової аспіраційної біопсії, виконуваної під контролем УЗД з кольоровим допплерівського картування.