За останні 150 років відбувалися істотні зрушення в епідеміологічної структурі корости. Однак причини цих коливань не завжди зрозумілі і представляються комплексними. Крім перерахованих вище факторів, на поширення корости впливають і імунологічні особливості захворювання [12, 13, 16].
Клінічна картина сучасних проявів корости також в більшості випадків свідчить про участь імунної системи людини в реактивному антіскабіозние процесі. Так, інкубаційний період при корості має різну тривалість: він коливається від 14 днів до 6-ти тижнів при первинній інфекції і може бути гранично коротким, обмежуючись кількома днями при реінфекції. Показано, що реинфекция в той же час може відбуватися більш важко у вже сенсибілізованих осіб, а кількість виявлених коростявих кліщів у таких пацієнтів часто виявляється мінімальним [13].
Постійний свербіж шкіри, що зберігається після лікування при відсутності паразитів, може також розглядатися як вираз алергічної реакції. Ця теорія знаходить підтвердження в експериментальних дослідженнях, які показали позитивні внутрішньошкірні реакції на акаріозние екстракти у хворих на коросту або мають постскабіозная свербіж [17].
Ці дані послужили приводом для того думки, згідно з яким людська короста є скоріше алергічних, ніж паразитарним дерматозом, а існування описаних імунологічних феноменів є бар'єром для розмноження збудників [17].
Іншим рідкісним імунологічних феноменом є норвезька короста [10,16], при якій ділянки ураження характеризуються скупченням дуже великої кількості коростяний кліщ, що знаходяться під масивними корками і лусочками. Така клінічна картина спостерігається головним чином у людей з дуже ослабленою імунною системою (лейкемія, люди з пересадженими нирками, які отримують імуносупресивну терапію та ін.). У таких хворих виявляється підвищеним кількість лімфоцитів при зниженні реакції бласт-трансформації лімфоцитів [16,17].
Така ж картина периферичної крові відзначена нами при постска-біозних вузликах, що представляють, по своїй суті, доброякісну лімфоплазія шкіри. При патогистологическом дослідженні нами була виявлена картина лімфоїдної інфільтрації, нерідко з наявністю лімфоїдних фолікулів) нагадують фолікули лімфатичного вузла [2, 4]. До лімфоцитарні інфільтрати домішуються гістіоцити, еозинофіли, виражена макрофагальна реакція. Нерідко вузлики нагадують лімфому шкіри, часом буває важко диференціювати їх по гістологічної картині. У периферичної крові, як правило, виявляється відносний лімфоцитоз при зниженні загальної кількості Т-лімфоцитів [4, 9, 15].
Екзематозні реакції, нерідко супроводжують коросту, також свідчать про залучення в патологічний процес імунних механізмів.
Наявність імунологічних механізмів в патогенезі корости накладає відбиток на сучасні клінічні особливості корости, що часом ускладнює своєчасну постановку діагнозу.
Типові форми корости характеризуються наявністю свербежу, який проявляється в найбільшою мірою ввечері і під час сну. Однак свербіж може бути і постійним. Він може локалізуватися на окремих ділянках шкіри або поширюватися по всьому тілу, за винятком шкіри обличчя і волосистої частини голови. Надзвичайно важливою ознакою є наявність свербіння у членів сім'ї або колективу. При обстеженні виявляються специфічні ураження переважно на згині суглобів (в основному в області променезап'ясткових суглобів) а також на ліктях, передньо поверхні живота, попереку, сідниць, проте вони відсутні в верхньому трикутному просторі спини. Коростяві ходи і висипання добре виражені в міжпальцевих складках, на передніх поверхнях зап'ясть, в підкрила-цових складках, на навколососкових гуртках грудей жінок, в області пупка. Висипання представлені коростявими ходами (рис. 1); екзематозними псевдовезікуламі (перлинні везикули) на шкірі бічних поверхонь пальців і долонях; скабіозной виразками у вигляді сверблячих, інфільтрованою папул діаметром близько 0,5 см, червонувато-коричневих, з корочками на поверхні; а також скабіозной вузликами.
Атипові форми корости, нерідко зустрічаються в останні роки, нам здається доцільним класифікувати і представити таким чином:
- Короста без поразки шкірного покриву
- уртикарная короста
- Короста на тлі кортикостероїдної терапії
- Узелковая (з постскабіозная вузликами) короста
- екзематизована короста
- Короста, ускладнена піодермією
- Норвезька короста
- Грудничковая і дитяча короста
Уртикарная короста представлена дрібними пухирями, зумовленими сенсибилизацией як до кліщів, так і до продуктів їх життєдіяльності. Вони виникають частіше на передній поверхні тулуба, стегнах, сідницях і передпліччях.
Короста на тлі місцевої кортикостероїдної терапії, звана також прихованої коростою. в результаті придушення імунних реакцій шкіри веде до втрати специфічних симптомів корости. Захворювання набуває папуло-сквамозний, папуловезикульозний, а іноді навіть гіперкератотіче-ський характер висипань.
Узелковая короста (постскабіозная) характеризується появою сверблячих вузликів червоного, рожевого або коричневого кольору. На поверхні нових вузликів можна виявити коростяві ходи (рис. 2). Характерна локалізація: статевий член, мошонка, подкрильцовие і меж'ягодічная складки, околососковие гуртки. Вузлики зазвичай нечисленні. Іноді вони є єдиним діагностичним ознакою корости [2, 4].
Екзематизована короста виникає, як правило, у людей з алергічною схильністю. На місцях расчесов можуть з'являтися осередки лихенификации. Однак на перший план зазвичай виступають екзематозні ураження і діагноз корости не завжди може бути запідозрений. Висипання проявляються на кистях, в пахвових западинах, гомілках, кистях. У запущених випадках висипання можуть купувати діссемннірованний характер, аж до розвитку еритродермії.
У осіб зі зниженою опірністю організму до екзематизована поразок на місцях расчесов може приєднуватися вторинна бактеріальна інфекція у вигляді імпетиго або ектім, можуть виникати стафілококові фолікуліти, фурункули і абсцеси.
Норвезька короста (крустозная) в початкових стадіях представлена як звичайна короста, або маскується під атопічний дерматит, псоріаз, себорейний дерматит. Характерні зроговіння, утворення лусочок або товстих кірок. При вираженому імунодефіциті процес може носити гені-ралізованного характер, при неврологічних захворюваннях - проявлятися обмеженою областю порушення чутливості.
Грудничковая і дитяча короста характеризується висипаннями, що нагадують кропивницю або дитячу почесуху у вигляді великої кількості розчесаних і покритих скоринкою пухирів з переважною локалізацією в промежині на мошонці, в подкрильцових складках. Характерні коростяві ходи можна виявити на підошвах.
Діагностика корости, крім клінічних даних, грунтується на мікроскопічному підтвердження діагнозу. Однак ця процедура вимагає значного досвіду, досвідченого мікробіолога і при деяких клінічних формах нездійсненна. Мінімальні клінічні прояви корости також ускладнюють отримання достатньої біологічного матеріалу для дослідження. Методика має переваги в спеціалізованих установах.
Для лікування корости раніше пропонувалися різні препарати сірки, бензил-бензоату, перуанський бальзам і ін. В останні роки стали застосовуватися нові засоби, такі як кротамітон, линдан, малатион, перметрин, пріодерм, тетмосол, тіобендазол, які призначаються у вигляді мазей, кремів, розчинів , шампунів, емульсій і аерозолів. Однак застосування різних препаратів стикається з проблемою вивчення їх ефективності та токсичності, особливо у грудних дітей. Крім того, різні форми корости - такі, як постскабіозная, екзематизована або уртикарний вимагають приєднання патогенетичній терапії.
До найбільш ефективним і безпечним препаратів в даний час відносять препарати групи перметрина. Найбільший інтерес викликає Спрегаль фірми SCAT (Франція). Це синтетичний перметрин, який використовується у вигляді аерозолю. Препарат знаходиться під тиском в балончику місткістю 200 мл і містить 160 г речовини наступного складу: есдепалетрину - 1,008 г, бутоксид-піпероніл - 8,064 г, етанол-95 - 10,304 г, лабрафіл - 20,608 г, транскутол - 72,016 г, стиснений газ - 48,000 .
Висока ефективність і добра переносимість цього кошти були показані в ряді клінічних випробувань. Приблизно в 91% було досягнуто повне клінічне одужання, причому найчастіше для цього була потрібна однократна обробка (в 81% випадків). Небажані побічні ефекти відзначалися досить рідко навіть при повторній обробці [1, 5, 6].
Лікування спрегаль проводилося після миття тіла нанесенням його на всю поверхню шкірного покриву розпорошуючи його зверху вниз на відстані 20-30 см від шкіри. Після обробки хворі надягали чистий одяг, міняли постільну білизну, Через 12 годин хворі знову застосовували душ і міняли білизну. У більшості випадків рекомендували одноразову обробку (58 хворих), іншим рекомендували повторну обробку на 3 день лікування (у хворих з великою давністю захворювання і клінічними проявами постскабіозной, кортікостероїдной і норвезької корости). При норвезької корості потрібні були повторні курси лікування протягом 2 місяців.
Хворим з уртикарной, а також прихованої і екземагізірованной коростою була потрібна патогенетична десенсибілізуюча терапія. Всім цим хворим призначався протиалергічний препарат Кларитин (Шерінг-Плау, США) по 1 таблетці 1-2 рази на добу. протягом 10 днів. Його призначення усували свербіж шкіри, а також значно скорочувало термін вилікування. Місцева терапія цій групі хворих, а також хворим з вузликової формою корости проводилася призначенням послідовно кортикостероїдних мазей (Целестодерм крем, Целестодерм крем з гараміціном, діпрогент або Трідерм (Шерінг-Плау, США)). Призначення місцевих кортикостероїдів з додаванням антибіотиків запобігало приєднання вторинної інфекції і було особливо ефективним при ускладненою вторинної інфекцією коросту.
У всіх випадках призначення кортикостероїдних мазей було короткочасним і не перевищувало 5-6 днів. При лікуванні посгскабіозной лимфоплазии ми з успіхом застосовували апробований нами раніше метод лікування індометацином, який призначається всередину по 25 мг 2 рази на день 10-денним циклом [3]. Вузлики постскабіозной лимфоплазии при цьому способі лікування швидко регресували. Місцево застосовували мазь діпрогент. У ряді випадків для розсмоктування постскабіозная вузликів, а також для лікування екзематизована корости ми з успіхом застосовували 50% сірчану мазь в комбінації з місцевим кортикостероїдом (Целестодерм крем, діпрогент). Побічних явищ від проведеної терапії не відзначалося. Переносимість лікування була хорошою.
У порівнянні з іншими поширеними протівочесоточное засобами, аерозоль Спрегаль високоефективний на різних стадіях процеса, Бездіючи на дорослі особини кліщів, личинки і яйця. Препарат зручний у застосуванні, добре переноситься, не викликає побічних явищ і ускладнень.
Вибір методу терапевтичного впливу при атипових формах корости грунтується на сучасних знаннях її иммунопатогенеза. Приєднання до базисної етіотропної терапії спрегаль диференційованої патогенетичної терапії підвищує ефективність лікування цих торпідних до лікування форм корости.