Сучасні методи лікування аменореї
Стандарти лікування аменореї
Протоколи лікування аменореї
Профіль: акушерсько-гінекологічний
Етап: поліклінічний (амбулаторний).
Мета етапу: Виявлення причин аменореї для визначення специфічного лікування патології, мінімізація ускладнень в процесі лікування, відновлення менструальної та репродуктивної функцій.
Тривалість лікування: 3 місяці.
Коди МКБ:
N91.0 Первинна аменорея
N91.1 Вторинна аменорея
N91.2 Аменорея неуточнена.
Визначення: Аменорея - відсутність менструацій протягом 6 місяців у віці 16 років і більше при нормальному зростанні і вторинних статевих ознаках або у раніше менструирующих жінок.
Класифікація:
1. Фізіологічна аменорея:
2. До настання пубертатного періоду;
3. Під час вагітності;
4. Лактаційна аменорея;
5. Після настання менопаузи;
6. Патологічна аменорея.
Первинна аменорея - відсутність менструацій у віці 14 років при відсутності вторинних статевих ознак або у віці 16 років при наявності вторинних статевих ознак.
Вторинна аменорея - відсутність менструацій протягом 6 місяців у жінок з раніше нормальним менструальним циклом.
За рівнем порушення: центрального генезу, яєчникова, маткова.
Фактори ризику:
Первинна аменорея:
При наявності вторинних статевих ознак:
Затримка фізичного розвитку;
Аномалії сечостатевих органів (атрезія дівочої пліви, поперечна перегородка в піхву, аплазія піхви, матки);
Андрогенна нечутливість (генотип ХУ, тестикулярная фемінізація);
Синдром резистентних яєчників.
При відсутності вторинних статевих ознак:
Дисфункція гіпоталамуса (хронічні захворювання, анорексія, втрата ваги, стресова);
Недостатність гонадотропної функції (синдром Кальмана, ізольована недостатність гонадотропного релізінг- гормону);
гідроцефалія;
Новоутворення пітуїтарної зони гіпоталамуса;
гипопитуитаризм;
гиперпролактинемия;
Недостатність гонад (дисгенезії / агенезія яєчників, передчасне старіння яєчників);
Гипотиреоидизм.
Екстрагенітальні захворювання:
Вроджена адренального гіперплазія;
Маскулінізірующіе пухлини;
Недостатність 5-альфа-редуктази.
Вторинна аменорея:
При відсутності надмірного вироблення андрогенів:
Фізіологічна (при вагітності, лактаційна, постменопаузальной); Ятрогенна аменорея (ін'єкції медроксипрогестерон ацетату з метою контрацепції, променева терапія, хіміотерапія);
Системні захворювання (хронічні захворювання, гіпо- або гіпертиреоїдизм); Маткові причини (стеноз цервікального каналу, синдром Ашермана (внутрішньоматкові зрощення);
Яєчникові причини (передчасне старіння яєчників, синдром резістенстних яєчників);
Гіпоталамічні причини (втрата ваги, фізичні навантаження, стреси, хронічні захворювання, ідіопатична аменорея); Захворювання гіпофіза (гіперпролактинемія, гіпопітуїтаризм, синдром Шихана);
Гіпоталамо / гіпофізарно причини (новоутворення, наслідки променевої терапії, травми голови, саркоїдоз, туберкульоз).
При наявності надмірного вироблення андрогенів:
Синдром поліксітозних яєчників; Синдром / хвороба Кушинга;
Пізно проявилася вроджена адреногенитального гіперплазія; Маскулінізірующіе пухлини яєчників або наднирників.
Критерії діагностики:
Відсутність менструацій до настання пубертатного періоду, під час вагітності, лактації, в постменопаузі.
Первинна аменорея - відсутність менструацій у віці 14 років при відсутності вторинних статевих ознак або у віці 16 років при наявності вторинних статевих ознак.
Вторинна аменорея - відсутність менструацій протягом 6 місяців у жінок з раніше нормальним менструальним циклом.
1. Збір анамнезу: вік настання менархе у старших сестер і матері, наявність генетичних захворювань в роду, наявність асоційованих симптомів (галакторея, гірсутизм, відчуття жару, сухість у піхві, симптоми захворювань щитовидної залози, виникнення циклічних болів внизу живота - підозра на гематокольпос, симптоми гіпотиреоїдизму, відсутність нюху - недостатність гонадотропної функції), наявність хронічних захворювань (цукровий діабет, захворювання шлунково-кишкового тракту, хронічна ниркова або серцева патологія), емоційні порушення, зміни маси тіла, ступінь вираженості фізичних навантажень, хіміотерапія в анамнезі, напруженість фізичних навантажень, характер попередньої менструальної і дітородної функції, що передують оперативні втручання (вискоблювання стінок порожнини матки, оофоректомія), що передують епізоди променевої або хіміотерапії на органи черевної
порожнини, тазу, черепа, сімейний анамнез (рання менопауза), використання лікарських засобів.
Слід звернути увагу на наявність ризику вагітності.
2. Огляд: звертають увагу на розвиток вторинних статевих ознак, індекс маси тіла, ознаки синдрому Тернера, будова зовнішніх статевих органів, емоційний статус. При огляді звертають увагу також на наступне ознаки: гірсутизм, акне, низький тембр голосу, збільшення клітора, ознаки патології щитовидної залози, гіперпігментація шкіри, галакторея.
Перелік основних діагностичних заходів:
Первинна аменорея:
Тест на вагітність або наявність хоріонічного гонадотропіну в крові;
Ультразвукове дослідження органів малого таза (наявність або відсутність матки,
яєчників, наявність обструкції статевих шляхів, ознак синдрому поліксітозних
яєчників);
Каріотипування за показаннями (синдром Тернера 45Х0 або тестикулярная фемінізація 46ХУ);
Концентрація фолликулостимулирующего і лютеїнізуючого гормонів (високий
рівень є ознакою синдрому Тернера або тестикулярной фемінізації;
при низькому рівні гормонів слід виключити стрес, фізичні навантаження,
швидку втрату ваги);
Концентрація гормонів щитовидної залози (гіпо- або гіпертиреоз);
Рівень пролактину (гіперпролактинемія);
Рівень тестостерону (аплазія матки або синдром поліксітозних яєчників).
Вторинна аменорея:
Тест на вагітність або наявність хоріонічного гонадотропіну в крові;
Концентрація фолликулостимулирующего, лютеїнізуючого гормонів, пролактину,
гормонів щитовидної залози;
Рівень тестостерону у пацієнток з проявами гірсутизму;
Рівень білка, що зв'язує статеві гормони;
Рівень естрадіолу;
Ультразвукове дослідження органів малого таза;
Магнітно-ядерний резонанс або комп'ютерна томографія черепа;
Дослідження полів зору;
Концентрація 17-кетостероїдів в сечі;
гістероскопія;
Тест супрессии дексаметазону за показаннями;
Каріотипування за показаннями.
Тактика лікування:
Лікування аменореї можливо при виявленні наступних причин:
При гіпотиреоїдизмі проводиться лікування левотироксином (дозування узгоджується з ендокринологом);
Гіпепролактінемія лікується бромокриптином в дозі 5-7,5 мг в день;
Лікування пролактиноми невеликих розмірів проводиться медикаментозними препаратами, однак, великі пухлини з порушенням зорової функції підлягають хірургічному лікуванню.
Пухлини гіпоталамуса, гіпофіза, яєчників, надниркових залоз підлягають хірургічному лікуванню.
Лікування синдрому полікістозних яєчників починається з зменшення ваги пацієнтки, далі використовується агент, чутливий до інсуліну - метформін 850 мг (1 таблетка) вранці під час їди, зі збільшенням дози через 2-3 тижні до 1700 мг в день (в 2 прийоми вранці, в обід).
При надмірних фізичних навантаженнях вводиться їх обмеження в поєднанні з дієтою.
При виявленні аномалій органів сечостатевого тракту проводиться їх хірургічна корекція.
При передчасному старінні яєчників специфічного лікування не розроблено.
При пролактинома великих розмірів з порушенням зорової функції, пухлини гіпоталамуса, гіпофіза, яєчників, надниркових залоз - хірургічне лікування.
При виявленні аномалій органів сечостатевого тракту проводиться їх хірургічна корекція.
Перелік основних медикаментів:
1. Левотироксин 25 мкг, 50 мкг, 75 мкг, 100 мкг, 125 мкг, 150 мкг табл.
2. Бромокриптин 2,5 мг табл.
3. Метформин 500 мг, 850 мг табл.
Критерії перекладу на наступний етап лікування:
Необхідність проведення інвазивних методів діагностики та лікування аменореї.