Полещук Л.А. (К.м.н.), ГБОУ ДПО «РМАПО» Мінздоровсоцрозвитку Росії
Пиков М.І. (Д.м.н. проф.), ГБОУ ДПО «РМАПО» Мінздоровсоцрозвитку Росії
Османов І.М. (Д.м.н. проф.), ФДМ «Московський НДІ педіатрії та дитячої хірургії» Мінздоровсоцрозвитку Росії
Хавкін А.І. (Д.м.н. проф.), ФДМ «Московський НДІ педіатрії та дитячої хірургії» Мінздоровсоцрозвитку Росії
Діагностика уражень підшлункової залози (ПЖ) у дітей є складним завданням в зв'язку з відсутністю типових клінічних проявів патологічного процесу.
У статті розглядаються можливості різних ультразвукових технологій в об'єктивізації функціональних і структурних порушень ПЖ, описані діагностичні переваги допплерографических методів.
Представлені фізіологічні нормативи розмірів ПЖ і показників панкреатичного кровотоку.
- КЛЮЧОВІ СЛОВА: променева діагностика, підшлункова залоза, ультразвукова діагностика, педіатрія
Діагностика уражень підшлункової залози (ПЖ) у дітей є складним завданням в зв'язку з відсутністю типових клінічних проявів патологічного процесу.
У статті розглядаються можливості різних ультразвукових технологій в об'єктивізації функціональних і структурних порушень ПЖ, описані діагностичні переваги допплерографических методів.
Представлені фізіологічні нормативи розмірів ПЖ і показників панкреатичного кровотоку.
Мал. 1. Підшлункова залоза здорової дитини
Мал. 2. Панкреатический проток у дитини 10 років (сканування лінійним датчиком)
Мал. 3. Ультразвукова денситометрія підшлункової залози
Мал. 4. Вимірювання лінійних розмірів підшлункової залози
Таблиця 1. Розміри підшлункової залози в залежності від віку дитини
Таблиця 2. передньо-задні розміри підшлункової залози у здорових дітей 8-15 років в залежності від маси тіла
Мал. 5. Розширення панкреатичного протока у дитини з виразковою хворобою 12-палої кишки
Мал. 6. Гострий панкреатит у дитини 9 років
Мал. 7. Псевдокіста в проекції тіла підшлункової залози у дитини з гострим панкреатитом в анамнезі
Мал. 11. Вторинні зміни підшлункової залози у дитини з целіакію
Мал. 8. Підшлункова залоза дитини з хронічним панкреатитом
Мал. 9. Підшлункова залоза дитини, що страждає на муковісцидоз
Мал. 10. Підшлункова залоза дитини з хронічним панкреатитом на тлі жовчнокам'яної хвороби
Таблиця 3. Фізіологічні нормативи кровотоку в магістральних і паренхіматозних артеріях ПЖ
Мал. 12. Артеріальний кровоток у дрібних артеріях підшлункової залози (режим енергетичного картування та імпульсної допплерометрії)
Мал. 13. Венозний кровотік в дрібних артеріях підшлункової залози (режим енергетичного картування та імпульсної допплерометрії)
Мал. 14. Зниження судинного опору в дрібних артеріях підшлункової залози у дитини з виразковою хворобою 12-палої кишки (режим енергетичного картування та імпульсної допплерометрії)
Мал. 15. Феномен артеріовенозного шунтування в дрібних артеріях підшлункової залози у дитини з виразковою хворобою 12-палої кишки (режим енергетичного картування та імпульсної допплерометрії)
Ультразвукове дослідження (УЗД) є одним з провідних методів променевої діагностики, який дозволяє швидко адекватно оцінити стан підшлункової залози (ПЖ), незалежно від тяжкості стану хворого. При виробленні алгоритму застосування діагностичних методик більшість вітчизняних і зарубіжних дослідників віддають УЗД перше місце [1, 2, 3]. Вельми привабливим методом для використання в педіатрії є ехографія. Основна причина - повна відсутність іонізуючої радіації, якій піддається дитина при виконанні інших візуалізуючих процедур. Другий позитивний момент - неінвазивний методики, відсутність необхідності введення діагностичних засобів (рентгеноконтрастних і радіоізотопних). Третім перевагою є можливість проведення дослідження в реальному масштабі часу незалежно від поведінки дитини і відносини його до обстеження. До четвертого перевазі, вигідно відрізняє ультразвукову діагностику від інших методів, слід віднести можливість отримання зображення органу в різних площинах.
Наявність портативних ультразвукових приладів значно розширило можливості методу і область його застосування. УЗД може бути виконано у нетранспортабельного хворого, в реанімаційній палаті, операційної, а новонароджений може бути обстежений безпосередньо в кувезі. Крім того, нешкідливість методу дозволяє його використовувати для динамічного спостереження, в тому числі з короткими (вартовими) часовими інтервалами [1, 2, 3]. З появою ультразвукових сканерів з високоразрешающем технологіями виникла необхідність додаткових досліджень для розробки ехосеміотікі різних захворювань ПЖ. У дітей товщина підшкірно-жирового і м'язового шарів, а також кількість внутрибрюшинного жиру значно менше, що дозволяє використовувати високочастотні датчики з високою роздільною здатністю, отже, отримувати оптимальні якісні ехограми. УЗД є єдиним методом променевої діагностики, що дозволяє візуалізувати ПЖ у дітей будь-якого віку. За своїми можливостями воно порівнянне тільки з комп'ютерною томографією (КТ), але вартість одного дослідження в останньому випадку значно вище.
Сполучнотканинна капсула ПЖ внаслідок переважання тонковолокнистих структур у дітей менш щільна і більш розтяжна в порівнянні з капсулою залози у дорослого, тому при запаленні органу не створюються умови для значного його здавлення. У дитячому віці діаметр панкреатичної протоки ПЖ на всій його довжині майже не змінюється, вивідні протоки відносно широкі, їх діаметр мало відрізняється один від одного, а кількість однаково в усіх відділах органу. Зазначені особливості будови капсули ПЖ і протоковой системи органу в дитячому віці сприяють швидкому відтоку секрету і ліквідації застійних явищ при запальному ураженні залози, що обумовлює більш сприятливий перебіг панкреатиту в дитячому віці. Поряд з цим значний розвиток сполучної тканини, рясна її васкуляризація, незакінчена диференціювання паренхіми органу обумовлюють особливу вразливість ПЖ у дітей і значну частоту уражень органу при різних патологічних процесах в організмі дитини.
Акустична характеристика незміненій ПЖ включає визначення форми, контуру, розмірів, ехогенності внутрішньої структури і стану головного панкреатичного протоку. Капсула ПЖ у здорових дітей тонка і при УЗД не визначається. Контури залози чіткі, рівні. Нормальна внутрішня акустична структура ПЖ в цілому гомогенна, по ехогенності не надто відрізняється від печінки, частіше однакова або трохи нижче, вкрай рідко трохи вище [6, 7] (рис. 1). У новонароджених ехогенності щільність ПЖ підвищена, цей показник знижується у віці 4-5 місяців за умови природного вигодовування. У дітей на штучному вигодовуванні ехогенність ПЗ зменшується в більш ранні терміни. Таким чином, як тільки дитина отримує їжу, для перетравлення якої потрібно сік ПЖ, остання змінює свою ехогенність [1, 2, 8]. Можливість отримання зображення протоки ПЗ залежить від віку дитини і роздільної здатності устаткування. Інтактний панкреатичний протік на ехограма видно досить часто, зазвичай в області тіла залози, де розташовується у вигляді ехолінейной форми. При скануванні конвексним датчиком 3,5 МГц зображення протоки з'являється у дитини у віці 5 років у вигляді гіперехогенних лінії в області тіла ПЖ. Зображення просвіту протоки з'являється у дітей у віці 8-9 років. У дітей старшого віку просвіт протоки може досягати 1 мм [1, 2] (рис. 2).
Вимірювання залози проводять в трьох точках: на рівні головки, тіла і хвоста (рис. 3). Оскільки заліза вигнута, вимірювання товщини має проводитися перпендикулярно її поздовжньої осі (рис. 4). У новонароджених дітей розміри всіх відділів ПЖ однакові і складають 5-9 мм. Традиційно в клінічній практиці застосовуються вікові нормативи ультразвукових розмірів ПЖ (табл. 1). Однак відомі на сьогоднішній день дані про фізіологію ПЖ дозволяють припускати, що розміри ПЖ залежать більшою мірою від функціонального навантаження і девіацій харчової поведінки. Показники фізичного розвитку дітей, що залежать від спадкової схильності, аліментарного фактора і стану соматичного здоров'я, впливають на гармонійність розвитку всіх органів і систем. Збалансованість дієти, особливості харчування впливають на роботу всього шлунково-кишкового тракту. Залежно від кількості і якості що надходять нутрієнтів формується баланс панкреатичних ферментів, необхідний для гідролізу компонентів їжі. Відомо, що секреторний процес ПЖ регулюється механізмом зворотного зв'язку. Надмірне харчування призводить до надмірної стимуляції ПЖ, а недостатнє - до передчасної ингибиции секреції. Цей механізм забезпечує адаптацію ПЖ до навантаження і, відповідно, пояснює прикордонні з нормою стану (панкреатопатія, диспанкреатизм). Непомірність в харчуванні або хронічне недоїдання є передумовами формування панкреатиту [8, 11, 12].
З метою вивчення адаптаційних можливостей ПЖ і порушення мікроциркуляції у дітей проводиться постпрандіальна сонографія. Визначення структурних особливостей ПЖ при ХП у дітей з різними показниками трофологіческого статусу має принципово важливе значення, діагностична цінність УЗД зростає в травний період, так як locus minoris resistencia ( «слабке місце») проявляється в умовах навантаження. С.І. Полякової розроблений метод визначення реакції ПЖ на прийом їжі. Як відомо, так звана робоча гіперемія виникає після їжі, характеризується збільшенням розмірів ПЖ внаслідок збільшення кровонаповнення під дією гастроінтестинальних гормонів. Встановлено, що приріст обсягів ПЖ в постпрандіальної період у здорових дітей становить 20-36%. Ключовим показником здатності органу до робочої гіперемії є сума розмірів анатомічних відділів підшлункової залози натщесерце. Чим ближче розміри до нижньої межі норми, тим більше зберігаються потенційні можливості для реакції на фізіологічну стимуляцію. У постпрандіальний період головний панкреатичний протік може розширюватися до 4 мм. Відсутність постпрандиальной реакції виявлялося у вигляді зменшення розмірів ПЖ в порівнянні з дослідженням натщесерце, розміри ПШ не змінювалися, або збільшення було несуттєвим (не більше 3%), крім того, в ряді випадків, коли головний панкреатичний протік був розширений натще більше 3 мм, після стимуляції його ширина зменшувалася. Ця ознака виявлявся, коли постпрандиальная розміри ПЖ ставали менше препрандіально, що було властиво хворим з важким панкреатитом больовий форми і свідчило про відсутність обструкції головної панкреатичної протоки.
У всіх хворих з важким перебігом панкреатиту постпрандіальний коефіцієнт був нижчим 1 і дорівнює 0,96 ± 0,03. Ймовірно, зменшення розмірів ПЖ в постпрандіальної період є специфічною ознакою важкого, в тому числі ускладненого, ХП і може пояснюватися зменшенням набряку та відтоком панкреатичного соку в поєднанні з відсутністю робочої гіперемії. Постпрандіальную дослідження підтверджує припущення про те, що чим менше розміри ПЖ натщесерце, тим вище адаптаційні можливості при стимуляції. Крім того, даний метод 1) дозволяє виявити субклінічні форми ХП; 2) доводить, що у дітей з ожирінням значно знижені адаптаційні можливості ПЖ. Таким чином, навіть при відсутності клінічної та лабораторно підтвердженої активності панкреатиту діти з ожирінням повинні спостерігатися в групі ризику по формуванню ХП. Використання якісного показника специфічності УЗД натщесерце і після прийому їжі, якісний показник (збільшення розмірів залози «є - ні») покращує первинну діагностику на 23%. Кількісний розрахунок постпрандиального коефіцієнта дозволяє контролювати ефективність терапії і об'єктивно судити про прогноз панкреатиту. Величина постпрандиального коефіцієнта прямо залежить від морфофункціонального стану підшлункової залози: у хворих на хронічний панкреатит цей показник не перевищує 1,05 (1,06 і
Увійдіть в систему