Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
В. А. Метельська, доктор медичних наук,
Н. В. Перова, доктор медичних наук, професор
ДНІЦ профілактичної медицини МОЗ РФ, Москва
Кінець ХХ століття ознаменувався великими досягненнями в лікуванні атеросклерозу. Це пов'язано в основному з успішною корекцією дісліпопротеідемій (ДЛП), які є патогенетичною ланкою атерогенезу і одним з головних факторів ризику коронарної (ішемічної) хвороби серця (КБС).
У процесі атерогенезу в стінці артерій відбувається накопичення і відкладення холестерину (ХС), що багато в чому визначає початкові етапи і подальший розвиток атеросклерозу. Разом з тим є вагомі підстави вважати, що в основі даної патології лежить не саме по собі підвищення рівня ХС в сироватці (плазмі) крові, тобто не «гіперхолестеринемія» як така. Точніше було б сказати, що розвиток захворювання визначається типом і концентрацією в крові ліпопротеїдних частинок, що транспортують ХС, і залежить від долі цих частинок в кровотоці і артеріальною стінці.
Крім ХС до складу ліпопротеїдів входять інші ліпідні компоненти і Аполіпопротеїни (апо) різних класів. Холестерин вільний і у вигляді ефірів і тригліцериди (ТГ) є компонентами як атерогенних, так і неатерогенних ліпопротеїдів. Атерогенні ліпопротеїди низької щільності відрізняються від антиатерогенних ліпопротеїдів високої щільності (ЛВП) за білковим складом: основним апобілки ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності (ЛПНЩ і ЛОНП) є апо В, якого немає в ЛВП, а основним білковим компонентом ЛВП - апо А. Визначення в сироватці крові рівня апо А і апо В дозволяє з високим ступенем достовірності оцінити рівень ліпопротеїдів високої і низької щільності; однак на практиці проведення кількісного виміру цих апобелков для більшості клінічних лабораторій поки що недоступне.
ХС ЛОНП (ммоль / л) = ТГ (ммоль / л) / 2,2 або ХС ЛОНП (мг / дл) = ТГ (мг / дл) / 5.
Рівень ХС ЛВП визначається в плазмі або сироватці крові після осадження апо В-містять ліпопротеїдів низької щільності. Після вимірювання рівнів загального ХС, ТГ і ХС ЛВП (ліпідної тріади) розраховують рівень ХС, що входить до складу найбільш атерогенних ЛНП за формулою Фрідвальд:
ХС ЛНП = загальний ХС - ТГ / 2,2 - ХС ЛВП (при розрахунку в ммоль / л) або ХС ЛНП = загальний ХС - ТГ / 5 - ХС ЛВП (при розрахунку в мг / дл).
Гіперхолестеринемія і гіпертригліцеридемія можуть бути вторинними по відношенню до ряду захворювань (цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність і нефротичний синдром, гіпотиреоз, алкоголізм і ін.). ДЛП є одним з чотирьох основних компонентів високоатерогенного метаболічного синдрому. У цих випадках виявлення і корекція ДЛП необхідні для діагностики та лікування цих станів.
Серед практикуючих лікарів загальноприйнятим є думка, що прогноз розвитку атеросклеротичних захворювань для пацієнта, у якого значна частка ХС входить до складу ЛВП, відрізняється від прогнозу для хворого з таким же рівнем загального ХС, який, однак, розподілений переважно в ЛНП, а частка ХС ЛВП низька.
В даний час з'являється все більше інформації про практичні досягнення в області корекції ліпідних порушень. Це в значній мірі обумовлено створенням нових потужних гіполіпідемічних лікарських препаратів, до розробки яких підштовхує розуміння того, що сучасний вкрай несприятливий спосіб життя сприяє підвищенню ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ), включаючи КБС. Незалежно від рівня ХС збільшення маси тіла здатне змінювати процеси метаболізму ліпопротеїдів і приводити до потенційно атерогенним відхилень в спектрі ліпопротеїдів. Іншими словами, діагностика та корекція ДЛП, яка ґрунтується на розумінні ролі ліпопротеїдів в атерогенезе і впливу способу життя на їх метаболізм, є набагато більш адекватний підхід до профілактики атеросклерозу, ніж лікування, націлене тільки на корекцію рівня ХС.
Які ж механізми, що зумовлюють порушення нормального функціонування ендотелію кровоносних судин при ДЛП? Для комбінованої ДЛП, тобто при збільшенні концентрації як ЛНП, так і ЛОНП (загального ХС і ТГ), характерно накопичення в крові дрібних, щільних, модифікованих, найчастіше окислених частинок ЛНП. Такі частинки викликають дисфункцію ендотелію. Потрапляючи в субендотеліальне простір, дрібні ЛНП піддаються подальшому окисленню, захоплюються макрофагами і таким чином беруть участь в утворенні пінистих клітин, які є невід'ємним компонентом атероматозной бляшки.
Хімічно модифіковані ліпопротеїди (окислені, глікозильовані і ін.) Здатні запускати автоімунний відповідь. Це супроводжується формуванням ЛНП-містять аутоімунних комплексів, які, в свою чергу, активують макрофаги і ушкоджують ендотеліальні клітини. Крім того, модифіковані ЛНП (і містять їх імунні комплекси) ефективно стимулюють викид або секрецію моноцитами або утвореними з них макрофагами підвищеного кількості цитокінів, таких, як фактор некрозу пухлини-альфа (TNF- # 945;) і інтерлейкін 1-бета (IL- 1 # 946;). Патогенетический потенціал такої стимуляції в прискореному атерогенезе величезний. Цитокіни індукують адгезію лейкоцитів до ендотеліальних клітин, сприяють синтезу і секреції ендотелієм сполук, що володіють прокоагулянтнимі властивостями, а також факторів росту, які сприяють проліферації гладком'язових клітин (ГМК).
Проліферація ГМК вважається однією з найбільш яскравих характеристик розвитку атеросклеротичного ураження. Було показано, що в умовах in vitro проміжні продукти, що утворюються при синтезі ХС (ізопреноїди), стимулюють зростання і міграцію в інтиму цих клітин. Тому лікарські препарати, що блокують синтез ХС на етапі освіти мевалоната (інгібітори ГМГ-КоА редуктази), пригнічують проліферацію ГМК і таким чином можуть незалежно від дії на ліпопротеїди впливати на розвиток атеросклерозу і ІХС.
Модифіковані ЛНП надають хемотаксичний ефект на моноцити, сприяючи їх прилипання до ендотелію. Модифіковані ЛНП гальмують проліферацію ендотеліальних клітин, яка представляє собою механізм відновлення пошкодженого ендотелію. На противагу цьому ЛВП, навпаки, стимулюють проліферацію ендотелію і сприяють нормалізації його функцій.
Є дані про те, що модифіковані ЛНП посилюють секрецію ендотеліну-1, гальмують активність NO-синтази і тим самим провокують спазмування артерій. При підвищеному рівні ХС ЛНП порушується продукція простацикліну - потужного вазодилятатора і інгібітору агрегації тромбоцитів; в той же час ЛВП підсилюють його синтез і секрецію. Модифіковані ЛНП знижують активність фібринолізу, інгібуючи секрецію ендотеліальними клітинами тканинного активатора плазміногену (ТАП), стимулюючи продукцію цими ж клітинами інгібітора ТАП (ІТАП-1) і посилюючи таким чином тромбоутворення.
Особливо атерогенной формою ЛНП є ліпопротеїд (а) [ЛП (а)], що складається з ЛНП і специфічного апопротеина (а). Апо (а) за своєю структурою в значній мірі подібний плазміногену. Передбачається, що ЛП (а), зв'язуючись з рецепторами для плазміногену на поверхні ендотелію, конкурентно інгібує перетворення плазміногену в плазмін, що також сприяє тромбоутворення.
Порушенням метаболізму ліпопротеїдів можна пояснити ряд змін в системі гемостазу, які поглиблюють атеротромбоз. Процес згортання крові викликається відбувається на клітинної поверхні активацією фактора VII, що має місце при харчової липидемии і посилюється при збільшенні в плазмі концентрації насичених жирних кислот. В результаті активації фактора VII посилюється синтез фібриногену, що індукує агрегацію тромбоцитів і утворення фібринового згустку.
Принципово новим підходом в корекції ДЛП як одного з основних факторів ризику КБС є оцінка не тільки ступеня вираженості і типу ДЛП, але і сумарного (загального, тотального, абсолютного, глобального) ризику КБС. Величина сумарного ризику КБС визначається наявністю і ступенем вираженості всіх наявних у конкретної людини факторів ризику, що обумовлено багатофакторної етіологією атеросклерозу. В епідеміологічних проспективних дослідженнях було показано, що частота виникнення гострих епізодів КБС (гострий інфаркт міокарда смертельний або несмертельний і раптова смерть) значно вище при поєднанні факторів ризику, навіть помірно виражених, ніж при наявності одного ізольованого фактора ризику, навіть дуже високого за рівнем.
Виходячи з цього, група експертів трьох Європейських наукових товариств, які об'єднують фахівців в області серцево-судинних захворювань (по вивченню гіпертонії, атеросклерозу і товариства кардіологів), розробила методику корекції факторів ризику, перш за все ГЛП і артеріальної гіпертонії, з використанням даних по оцінці сумарного ризику розвитку гострих епізодів (ускладнень) КБС в найближчі 10 років.
Схема показань до лікування гіперхолестеринемії з урахуванням рівня загального холестерину і сумарного коронарного ризику (ризику КБС)
Тактика корекції ДЛП будується виходячи з рівня ліпідів (в основному загального ХС і ХС ЛНП) і зі значень сумарного ризику КБС кожного пацієнта (див. Схему). При сумарному ризику менше 20% краща немедикаментозних корекція ДЛП, тобто оздоровлення способу життя за трьома напрямками: гіполіпідемічна дієта, відмова від куріння, фізична активація. При сумарному ризику більше 20% поряд з методами корекції способу життя вирішується питання про медикаментозне лікування ДЛП.