У статті з точки зору доказової медицини розглядаються основні і рідкісні причини виникнення пептичних виразок. Наведено дані про найбільш відомих контрольованих дослідженнях, присвячених вивченню ефективності і безпеки антигелікобактерної і антисекреторних терапії при виразковій хворобі. Зроблено висновок, що при плануванні лікування виразкової хвороби лікар повинен орієнтуватися не на особистий досвід, а на доказову медицину.
Ключові слова: виразкова хвороба, пептичні виразки, H. pylori, антігелікобактерная терапія, антисекреторні препарати.
В. Г. Передерій, д. М. Н. професcор, С. М. Ткач, д. м. н.
Національний медичний університет ім. А. А. Богомольця, Київ,
кафедра факультетської терапії № 1
Виразкова хвороба (ВХ) шлунка і 12-палої кишки в багатьох країнах
як і раніше залишається однією з найбільш актуальних проблем гастроентерології. Це пов'язано з її високою поширеністю (10-15% всього дорослого населення), переважним дебютом захворювання в молодому і середньому віці, високим рівнем виникнення рецидивів і ускладнень при неправильному лікуванні. Результати фундаментальних досліджень останніх 20 років і клінічні спостереження за хворими після впровадження принципово нових видів терапії повністю змінили існуючі уявлення не тільки про причини і механізми виникнення ВХ, але і можливості її лікування та ізлечіванія терапевтичним шляхом [8, 9, 15].
Уже перші контрольовані дослідження показали, що антигелікобактерної терапії надає не тільки язвозаживляющим ефект, але і різко знижує число рецидивів і ускладнень. Слід сказати, що на нашій кафедрі це було встановлено цілою серією робіт і дисертацій ще в кінці 80-х - початку 90-х років [1-7]. Відкриття Нр-інфекції та визнання її провідної ролі у виникненні, рецидивуванні і прогресуванні гастродуоденальної патології, розробка методів її діагностики і контролю за еррадікація, а також застосування принципово нових блокаторів шлункової секреції, нових алгоритмів обстеження, діагностики та лікування хворих - все це дозволило принципово змінити хід перебігу ВХ.
Такі твердження стали можливі після цілого ряду досліджень, що відносяться до поняття "доказова медицина", здійснених в 90-х роках минулого століття і присвячених вивченню ефективності антихелікобактерної терапії при ВХ.
Перед тим, як коротко представити результати цих досліджень, слід підкреслити, що в даний час в основу стратегії профілактики і лікування захворювань в розвинених країнах належить суворе наукове обгрунтування. Це означає, що ефективність і безпеку будь-якого способу профілактики або лікування перед впровадженням в практику повинна бути апробована (доведена) в великих (зазвичай більше 1000 хворих) рандомізованих, як правило, подвійних сліпих плацебо-контрольованих або порівняльних дослідженнях. Як правило, ці дослідження є багатоцентровими і міжнародними, а на їх проведення щорічно в розвинених країнах витрачаються десятки мільярдів доларів. Надалі результати таких досліджень використовуються в розробці стандартів лікування різних захворювань і в клінічній практиці. На цих дослідженнях, а не на експериментах, емоціях і бездоказових перевагах і ґрунтується сучасна медична практика - evidence-based medicine (медицина, заснована на доказах). У зв'язку з цим необхідно згадати, які взагалі існують типи досліджень.
Виділяють малодоказові дослідження (опису випадку, серії випадків), проміжні ( "випадок-контроль", мета-аналіз) і високодоказательние (подвійні сліпі плацебо-контрольовані або порівняльні, що включають, як правило, більше 1000 хворих) дослідження. У разі відсутності таких досліджень тимчасовим стандартом лікування є консенсус експертів.
Повертаючись до проблеми виразкової хвороби і хронічного гастриту, ще раз нагадаємо, що вже в 1984 році були експериментально підтверджені на людях три основні постулати Коха, що свідчать про етіологічну роль хелікобактерної інфекції при захворюваннях гастродуоденальної зони. Однак для того, щоб антигелікобактерної терапії міцно увійшла в клінічну практику, необхідно було з позицій доказової медицини показати, що вона змінює природний хід перебігу виразкової хвороби, попереджає її рецидивирование і виникнення ускладнень, тобто, призводить до одужання хворих від захворювання, що раніше вважався хронічний . Ми представимо результати основних таких досліджень, проведених в 90-х роках ХХ століття.
Так, в подвійному сліпому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні Hentschel E. [17] вивчався рівень рецидивів дуоденальних виразок у хворих після еррадікаціі Нр-інфекції та без такої. Виявилося, що протягом першого року рецидиви відзначалися всього у 2% Нр-негативних хворих у порівнянні з 85% у Нр-позитивних пацієнтів (p